女童扁桃体炎输液后死亡所用穿琥宁疑为劣药思维导图

泪尽

2023-02-20

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女童扁桃体炎输液后死亡所用穿琥宁疑为劣药

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一名5岁小女孩，因扁桃体炎在社区卫生服务站输液，10分钟后出现不良反应，1天后出现昏迷，9天后死亡。昨天，女孩父亲找到记者说，他怀疑女儿的死与注射“穿琥宁”有关，因为该药经检验认为“质量不合格”。

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【事件】扁桃体炎夺走女娃命

死者名叫琪琪，今年5岁。

琪琪的父亲介绍，9月6日，女儿因为咽痛就近到焦作市解放区七百间街道太行西路社区卫生服务站治疗。

接诊医师诊断为“上呼吸道感染、扁桃体炎”，琪琪用药3天后，炎症还没有得到控制，9日上午又到该社区卫生服务站治疗。这次，医师给琪琪输了包括穿琥宁在内的液体。“输完液体回到家中10分钟左右，女儿出现寒战，我就赶快给她服热糖水，然后赶快返回社区卫生服务站治疗。”琪琪的父亲说，当时女儿寒战、发热，体温41℃。

社区卫生服务站与患儿家长一起把患儿送到焦作市中医院。到中医院时，患儿神志清醒，测体温为39.3℃。

由于琪琪父亲当天下午不同意在焦作市中医院做“腰穿”手术，就又转院至焦作市人民医院小儿科。

9月10日，焦作市人民医院为琪琪做腰穿手术后诊断为病毒性脑炎、多发脏器衰竭。之后，又立即转院至郑州大学第一附属医院，但是病情没有好转。

“到郑州后，女儿就再也没有醒过来。”琪琪父亲说，在郑大一附院治疗3天后，眼看再也没有希望了，就又抱着孩子回焦作了。9月18日，琪琪死亡。

【调查】输液用“穿琥宁”是劣药？

据了解，琪琪出现异常情况后，焦作市药监局于9月10日将药品查封检验。

9月29日，河南省食品药品检验所出具检验报告（编号为200903692）：注射用穿琥宁“热源”检查，不符合规定，换句话说就是药品质量不合格。“根据《药品管理法》第四十九条‘禁止生产、销售劣药’第六款的规定和河南省食品药品检验结论，可以肯定地说，在小女孩身上使用的‘穿琥宁’属于劣药，是劣药就不能销售。”一位不愿露姓名的医生说。

据介绍，热源反应是指输液过程中由于致热源进入人体后作用于体温调节中枢而引起的发热反应，主要致热源是细菌代谢物（内毒素）。液体中出现致热源的原因主要是药物原料本身含有热源，或在配制过程中污染，储存期间产生热源或发霉变质，而输液前液体配制及输液时的操作不规范，引起液体污染也会引起热源反应。热源反应的主要表现为输液过程中或输液后，患者突然出现发冷、寒战，继之出现高热，体温可达40℃以上，严重时可伴有恶心呕吐、头痛、血压下降、休克甚至死亡。

9月18日，焦作市卫生局医疗事故行政处理办公室委托焦作正孚法医临床司法鉴定所，对琪琪进行“死亡原因医学鉴定”。10月25日，该所出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：系颅内感染并多器官出血、功能衰竭而死亡。

【通报】“穿琥宁”存在安全风险

琪琪父亲发现，国家药品不良反应监测中心今年9月初曾经发布过《药品不良反应信息通报》：提醒医疗机构医护人员和药品生产经营企业，应警惕穿琥宁和炎琥宁注射剂的严重不良反应，特别要关注儿童用药的风险，保证用药安全。

“两个注射剂在临床均主要用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染，但是存在安全性问题，严重不良反应问题均主要以全身性损害为主，主要表现为过敏性休克、过敏样反应、发热、寒战等。”通报中分析说，特别值得注意的是，儿童用药存在较大的安全隐患。

在此之前，2005年11月国家食品药品监管局曾发出通知，要求修改穿琥宁注射剂说明书，增加“目前尚无足够儿童用药的临床资料”，删除用法用量项“小儿酌减或遵医嘱”等内容。

通知中还建议，医护人员应仔细阅读产品说明书，严格掌握适应证，并全面权衡患者（尤其是儿童患者）的治疗利弊，谨慎用药。

【追问】流向哪些医院不得而知

昨天下午，记者赶到解放区七百间街道太行西路社区卫生服务站时，邻居介绍说该卫生服务站已停业多日了。

涉嫌劣药的“穿琥宁”由四川成都通德药业有限公司生产，由焦作市云台山药业有限公司经销。是该药在配制过程中出现问题，还是在流通环节出了问题？这种药，与悲剧的发生是否有联系呢？

昨天下午，记者尝试多种方法，但是无法联系上成都通德药业有限公司。记者随后又拨打焦作市云台山药业有限公司负责人杨先生的手机，一名男子听到记者要采访时，称“杨总出差了”，随后挂断电话。

涉嫌劣药的穿琥宁在焦作市场是什么情况，涉及多少个批次？数量是多少？已经流向哪些医院？是否还会影响其他患者？焦作市药监部门是否已经采取紧急措施对该药进行调查，这个问题显然更为让人担心。

11月2日，记者向焦作市药监局电话联系采访，当天没有得到回复。

昨天下午，记者带着种种疑惑赶到焦作市药监局进行采访，一名负责人表示“暂时没法答复”。

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