甲方: ,性别, 汉族, 年 月 日出生,住: ,身份证号码 ,联系电话: 。
乙方: ,性别, 汉族, 年 月 日出生,住: ,身份证号码 ,联系电话: 。
年 月 日晚上 点,甲方因******,致使乙方******受伤,后乙方在**医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:
一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币 元(大写: 元整)给乙方。
二、乙方今后出现其他问题,甲方 在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)
三、 年后,乙方XX不再因此事追究甲方 的任何责任。
四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。