对此，张某以医疗行为违反诊疗规范，护理人员在无医嘱情况下，给其饮用食物造成误吸，由于医院抢救不力，导致严重的缺氧性脑病为由，将医院告上法院，要求医院赔偿各种损失约170多万元。
一审法院经审理认为，该诉讼经鉴定虽然不属于医疗事故，但医院应该对其病历书写存在严重缺陷，影响进行医疗事故鉴定负有责任。对此，法院判决医院承担一半张某因呼吸抑制后造成的各种损失。
■点评：医疗机构的过失行为，既包括怠于对患者进行救治的过失，也包括积极治疗行为中的过失，后者多表现为病历管理、手术签字程序等方面。而这些过失行为，不仅可能影响患者的治疗，影响医疗鉴定的结果，还会使医院举证不能。
本案中正是因为该医院的病历书写存在严重缺陷，致使鉴定部门无法确认该医疗行为是否构成医疗事故。同时，医院也无法证明自己的医疗行为与患者损害结果之间不存在因果关系。所以，根据举证责任倒置原则，法院判令医院承担了一半的赔偿责任。
目前，有些医务人员对规范书写病历并不十分重视，有的甚至认为其不会与患者损害结果构成因果关系。这是一种认识误区。上述案例表明，病历书写不规范，即使医疗行为没有过错，医方也须承担责任。所以，规范书写病历是对医患双方都负责的表现。
■案例：张女士因外伤到某医院就诊。医生检查发现张女士左脚部多处损伤，为其行切开复位钢板内固定手术。张女士病情很快好转，便出院回家休养。在之后的半年多时间里，张女士始终感觉患处肿痛，经过三次拍片及询问手术医生，均答复是排斥反应。张女士提出取出钢板。但手术时发现钢板已经断裂，而骨骼未完全长好，医生认为宜采取保守疗法，过三个月视病情再做处理。三个月后，张女士遵医嘱到医院复诊，被告知仍需再等三个月。当张女士再次复查时，发现骨折处已形成一定角度，影响正常行走。无奈，张女士只好接受了第二次手术。
由于遭受身体和精神双重痛苦，张女士向该医院进行索赔。医院则认为手术不存在医疗过错，而是张女士不遵守“绝对卧床不活动”的医嘱，造成钢板断裂，医院不能进行赔偿。一气之下，张女士将医院告上了法庭。
在案件审理中，当地医学会对其作出的鉴定结论为，“不构成医疗事故，但医疗过程中后期技术处理有缺陷。”法院经审理认为，医院后期技术处理有缺陷，就是存在医疗过错，加上医院没有证据证实张女士第二次手术是自身的过错造成，法院判决医院赔偿张女士7000多元。
■点评：此案提醒医院及广大医务人员，医疗活动不但要杜绝医疗事故，还要避免医疗过错。此案中，医院对病人只是口头嘱咐“要绝对卧床休息”，并没有任何书面记录，同时对张女士的几次复查结果，也没有详细的病情记录，所以没有办法证实其医疗行为不存在过错。由此看来，病历在医疗活动中的作用不可小视。医生要求病人遵守医嘱，就应该让医嘱以书面的形式确定下来，最好能让病人签字确认，这样可避免发生纠纷后，出现医院举证不能的现象。 （唐泽光）
对于医疗事故争议，不论是行政处理，还是打官司解决，病历都是重要证据。但目前仍有不少医护人员自我保护意识不强，为病历问题吃了不少苦头。所以，保全病历证据，对于应对医疗纠纷是非常重要的事情。
目前的病历问题主要是书写不认真，记录不详细，对病人不认真查体和观察，或者病历中缺少必要的理化检查和常规检查，而大多数个体医生或诊所均无原始病历。
分析问题病历出现的原因，一是医务人员对病历的重要性认识仍不足，凡发生纠纷的医疗行为，很多是病案书写未达到全面、准确、真实。二是有些医务人员缺乏认真、严谨的态度，不了解病案写作基本要求，有的则是医师的文字表达水平不过关，病历记载出现流水账，不能对发现的问题作出分析并提出见解，让患方抓住把柄。三是医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用。
所以，为避免医疗纠纷，医务人员需要重视、规范病历书写工作。
首先要正视病历的举证作用。由于医疗诉讼实施举证责任倒置原则，病历就成为非常重要的一种证据。所以，凡是丢失、涂改或遗漏记录的病历，都会给医疗纠纷的技术鉴定及处理，带来很大的麻烦，而且会使医方因举证不能而败诉。所以，医务人员应牢固树立证据意识，要及时记录病人的病情发生、发展及治疗经过，这既是对病人负责，也是对自己负责。
其次，病历记录须及时、准确、完整。按照有关规定，医务人员有权在规定时间内补记病历，但绝对不得涂改病历。在目前受理的不少医疗事故技术鉴定案例中，涂改病历的现象较多，但都于事无补。在此，提醒医务人员书写病历时应注意以下情况：一是遇到必须住院治疗由于费用等原因拒绝住院的患者，医务人员记录病历后应让患者签字，并将签字的材料妥善保存，作为当时提出让患者住院的有力证据。二是因抢救急危患者未能及时书写病历的，医务人员须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。三是病历书写应尊重患者的知情权和签名要求。做到这一点，需要医务人员在治疗前详细向患者说明治疗过程、大概费用、预后及可能出现的不良反应，在争得患者同意后，签署同意书或者由合法的家属签字。
第三，医疗机构应积极应对“举证倒置”。要通过提高医务人员的法律意识，从法律角度认识病历；严格按规定认真书写病历，保证病历完整、真实、合法；加强病案质量监控工作，发现问题及时反馈，及时纠正；尊重患者的知情同意权，广泛收集证据等办法，积极应对举证倒置原则，依法保护自己的正当权益。
U633687664
U582121265
