医疗保险费用结报程序思维导图

暖橙

2023-02-18

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医疗保险

一、基本医疗保险费用(3万元以下)结报

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思维导图大纲

(一)门、急诊医疗费用结报

1、个人账户内费用的结报。根据盐政办发[1996]329号文件中相关政策，符合“三个目录”(基本医疗服务设施、诊疗项目、用药目录)规定的门、急诊医疗费用，直接从个人账户中冲减。

2、大重病和慢性病患者补充保险费用的结报。根据盐政发[1998]158号文件中相关政策，恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血三种大重病和高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、乙性活动性肝炎等慢性病患者，符合“三个目录”规定的门、急诊医疗费用，个人账户用完后，由个人自付上年工资总额或退休金的5%，超出部分(限治疗所患疾病的费用)根据就诊医院的等级按照不同的比例在补充医疗保险基金中报销：在三级医院就诊报销70%，个人自负30%;在二级医院就诊报销75%，个人自负25%;在一级医院、单位卫生所(室)、社区卫生服务站就诊报销80%，个人自负20%。其中，慢性病患者的医疗费用实行限额报销，在职职工全年不超过500元，退休人员全年不超过800元。

上述医疗费用经医疗审核窗口审核后，符合规定的医疗费用在财务结算窗口结报。

(二)住院医疗费用结报

1、医疗审核窗口受理。根据盐政发[1996]329号、盐政发[1998]158号文件中相关政策，按照“三个目录”的规定进行审核。在职职工发生的住院医疗费用，按年度计算，先由职工负担住院起付线(首次住院起付线为上年度在岗人员平均工资的5%，再次或多次住院，依次递减一个百分点但不得低于200元)，超出住院起付线但不足5000元的部分，个人负担20%;5000元至10000元的部分，个人负担10%;10000元至30000元的部分，个人负担5%。退休人员的个人负担比例为在职人员的一半。

2、审监稽查窗口复核。

3、领导核准。

4、财务结算窗口支付。

二、大病补充保险医疗费用(3-15万元)结报

医疗审核窗口代为受理，并根据盐政发[1996]329号、盐政发[1998]158号和盐政发[2002]231号等文件中相关政策，按照“三个目录”的规定进行初审，并经分管主任核准后，由医保中心送市人寿保险公司进行审核、理赔。

三、公务员医疗补助费用结报

(一)门诊医疗费用补助

1、医疗审核窗口受理：根据盐政发[2002]231号、盐政发[2003]101号等有关文件规定，按照“三个目录”规定进行审核。一年内门诊医疗费用累计在2000元至5000元之间的部分，补助70%。其中，恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血等大重病患者门诊医疗费用，先按补充保险政策结报，对应的个人负担部分再补助50%。

2、财务结算窗口支付。

(二)住院医疗费用补助

1、医疗审核窗口受理。根据盐政发[2002]231号、盐政发[2003]101号等文件中相关政策，按照“三个目录”的规定进行审核。一年内住院医疗费用累计在3万元以下，应由个人自负费用超过1500元的部分补助70%;住院医疗费用累计在3万元以上、15万元以下，应由个人自负的费用补助70%;住院医疗费用累计在15万元以上、20万元以下，应由个人自负的费用补助80%。

2、审监稽查窗口复核。

3、领导核准。

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