确认申请人__________________________(写明姓名、住址等基本情况。法人或其他组织，应写明法人名称、地址、法定代表人姓名、职务。代理人姓名、地址)。
确认申请人于________年______月_____日以_____________(写明申请确认的案由)为由，向本院提出确认请求。
______________________________ (写明确认申请人请求确认的事实和理由)。
本院查明，_______________________________(叙述确认案件的事实及认定的证据)。
本院认为，______________________________(决定确认的理由，即：根据查明的事实和有关法律、法规、司法解释的规定，对确认原司法行为违法、申请人提出的确认请求应予支持的理由进行阐述。如申请人有多项请求，则应逐一进行分析并阐明支持或不予支持的理由)。
根据《中华人民共和国国家赔偿法》______________(引述具体条款项)、最高人民法院《关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定(试行)》_____________(引述具体条款项)之规定，经本院审判委员会讨论决定，裁定如下：
一、撤销____________人民法院（）___确字第____号裁定(决定)；_________________(原裁定或决定不违法的，此条不写)。
二、确认____________人民法院于_______年_______月________日作出____________的行为(裁定、决定，或者裁定、决定中的违法部分)违法。
确认申请人可据本裁定向___________(确认本院的写本院，确认下级法院的写明下级法院全称)提出赔偿请求。
(确认本院的由院长署名，确认下级法院的由合议庭署名)
