保险事故发生后,被保险人最大的愿望就是能迅速地拿到保险赔偿金,以实现保险的目的。由于我国保险企业的发展还处于初级阶段,保险公司在特定时期往往无故压赔案,使保险赔款迟迟不能兑换。这种情形,以接近年末时保险公司的赔付率已接近或超出总公司核定的赔付率时表现尤为明显。在这段非常时期,如果被保险人又不被保险人视为是优质客户,则被保险人真会有一点叫天天不应,叫地地不灵的感觉。我国保险法第二十三条规定:“保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。”第二十四条规定:“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险人应当依照保险合同的约定,履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”由于法律规定得过于模糊,在保险理赔实务中便出现大量的问题:
(一)被保险人应提交的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的范围与程度
保险事故发生后,被保险人应提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料,这是保险法赋予被保险人的义务。在保险实务中,出现较多问题的集中在两个方面,一是保险人为了拖延赔赔付,而故意要求被保险人提供各种各样的资料,不断地没完没了地补充资料,有些资料,是被保险人根本提供不了的,或者根本不是被保险人应该提供的,从而保险人得以被保险人提供资料不全为由,将赔案拖延下来。另一方面是一些被保险人偏面认为,保险索赔提出的数额越大越好,保险人若能识别其中的水分,被保险人便认帐,否则保险人便自认倒霉。这样人为增大了保险理赔的难度,使保险理赔无法顺利进行。
1.有关证明和资料的范围与程度
那么被保险人在出险后,究竟应提交哪些与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料呢?法律没有作出具体的规定,事实上也无法作出相应的规定。要妥善处理这个问题,我们认为应考虑以下几个方面的问题:
首先,应根据民事证据法的及其他相关法律、法规的相关规定,确定哪些属于被保险人应该举证的范围。目前我国的民事证据法正在抓紧制定中,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。”这便是通常说的谁主张谁举证的要求。从这点看,与保险法的规定并不冲突。但保险法作为民商法的特殊法,有其自身的独特之处,在保险理赔实务中并不能一概而论。除了要把握上述总的原则外,还应注意的是保险条款中关于保险责任与除外责任的表述方法。保险实务惯例一般认为,如果保险条款的保险责任采用“一切险减去除外责任”(allrisksminusexceptions)方式,而且不保事项很明确,即承保列明除外责任的一切意外的损失,则被保险人只须初步证明其损失属于某种意外即可,勿需证明具体是由什么风险引致。如果保险条款关于保险责任采用的是“列明风险”,(namedrisksinsuredagainst)方式,同时列明除外责任,在保险索赔时,被保险人须首先证明其遭受的损失属于某项列明风险,在被保险人完成初步举证后,保险人必须通过举证证明该项损失属于某项除外责任来拒赔。注3国内有学者主张“财产一切险的举证责任在保险人而非被保险人,除非保险人证明损失是属于除外责任范围,否则所有损失均属于保险责任内。而列明风险的保险单则相反,除非被保险人证明损失属于列明风险的责任范围,否则保险人对损失不负责任。”注4由是可见,保险条款中关于保险责任与除外责任的表述方法的不同,对被保险人的举证要求是不同的。
其次,我们应注意到保险第23条第2款的规定,“保险人依照保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。”由此可见,保险人要求被保险人提交资料的范围,根据立法的本意,应该在保险合同中予以约定。我国的保险条款对此的规定往往非常的原则。例如现行的《财产保险基本险条款》与《财产保险综合险条款》对提交资料的要求是:“被保险人向保险人索赔时,应当提供保险单、财产损失清单、技术鉴定证明、救护费用发票以及必要的帐簿、单据和有关单位的证明”。有的保险公司根据条款的规定,进一步将其细化。如中国人民保险公司在其网站上的索赔指南中规定:“被保险人在向中国人保公司提供书面索赔时,应提供下述单证:
3、有关部门出具的事故证明或技术鉴定书,包括:发生火灾,应提供消防部门的证明;发生盗窃或恶意破坏,应提供公安部门的证明;发生锅炉、压力容器爆炸,应提供劳动部门出具的鉴定证明;发生雷击、暴雨、台风、暴风、龙卷风、雪灾、雹灾、泥石流等自然灾害时,应提供气象部门的证明。
5、必要的帐簿、单据以及其他本公司认为有必要的单证、文件。