头痛的问诊思维导图

深拥意中人

2023-02-18

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中医理论

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头痛

　　头痛是一种症状，是患者的一种主观感觉，也是其他疾病的一个信号。因此对于头痛患者，为了准确及时地查明头痛的病因，使其得到恰当的诊断和治疗，问诊是非常重要的。很多病例，通过问诊，得到可靠的病史，依据病史就能作出初步诊断或确切诊断。

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思维导图大纲

一、头痛发生的急慢

问患者头痛开始的时间，对明确头痛是急性还是慢性，是否需要急诊，是否需要人院再进一步明确诊断，是非常重要的。

1.急性头痛

青壮年突发剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，有或无意识障碍、偏瘫而不伴有发热者，可考虑为颅内动脉瘤或脑血管畸形所致蛛网膜下腔出血；医学教育|网搜集整理中老年人则可为脑出血或蛛网膜下腔出血；伴有发热的急性头痛是由各种感染性疾患所引起的。

2.慢性进展性头痛

常见于颅内占位性病变所致的颅内高压。

3.慢性持续性头痛

多为紧张性头痛或神经官能症性头痛。

4.反复发作的头痛

多见于血管性头痛。

二、头痛发生的时间及持续性或间歇性

问头痛出现的时间对诊断也有很大帮助。早晨头痛加重者，是由于夜间颅内压相对增高，多为颅内占位性病变；额窦炎或筛窦炎由于炎性分泌物的蓄积，清晨头痛也增强；三叉神经痛白天发生较多；丛集性头痛多在夜间睡眠中发作。

对于慢性头痛患者，要问其头痛是持续性或间歇性的。若是前者，多考虑为肌收缩性头痛，而后者多考虑为偏头痛型血管性头痛。而偏头痛并发肌收缩性头痛者，在临床上也占相当多的比例，所以应进一步问诊。

三、头痛产生的部位

头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。一般颅外病变，头痛部位与病灶一致，或病灶在头痛部位的附近，如眼源性、鼻源性和齿源性头痛；青光眼引起的头痛多位于眼的周围或眼上部。头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合。小脑幕以上的病变，疼痛多位于病变的同侧，以额部为多，并向颞部放散；小脑幕以下肿瘤，头痛多位于后枕部。

急性感染性疾病（中枢神经系统感染或颅外感染性疾患）所引起的头痛，呈全头痛、弥散性，很少呈放射性；颈部剧烈疼痛伴有项强直者，多见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、急性颈肌炎等。

四、头痛的性质与程度

问头痛的性质对于分辨头痛的类型及病因是很重要的。搏动性疼痛，多见于血管性头痛，具有代表性的是偏头痛。偏头痛虽是从搏动性疼痛开始的，但不久因血管性水肿，而变成广泛性钝痛。

头痛的程度由病变所在部位、侵犯头部致痛组织的程度及个体反应所决定。所以，头痛的程度不一定与病情的严重性呈平行关系。一般可将头痛程度分为三类，即：轻度头痛，患者可以忍受，不影响日常工作和学习；中度头痛，表现为头痛较重，日常生活和工作受到影响；重度头痛，患者疼痛剧烈，难以忍受，不能进行正常工作和生活。

五、头痛的诱发、加重与缓解因素

脑肿瘤时头痛是常见的症状之一。醉酒时常常有头痛。腰穿后常因直立位而加重。运动时、性交也常使血管性头痛增强。另外从坐位突然转换为立位，有时也会发生一过性头痛，一般认为这是由于颅内压变动，血流动态的变化所致，但其真正原因尚不清楚。颈肌急性炎症所致的头痛因颈部运动而加重。低血糖也常诱发偏头痛。冰激凌、巧克力等特定的食物也可诱发头痛。噪声、振动、气味等也是诱发头痛的因子，其程度随每个病例的不同而不同。反之，与职业有关的颈肌过度紧张所致的头痛则于颈部活动后有所减轻。偏头痛患者发作时服用麦角胺，可缓解。

六、头痛伴随症状

1.伴有明显的眩晕

若头痛时伴有明显眩晕多见后颅凹病变，如小脑肿瘤、桥小脑角瘤、椎-基底动脉缺血等。

2.剧烈恶心、呕吐

常见为颅高压症状，多见于肿瘤或脑膜炎。突发性头痛伴有恶心、呕吐，吐后头痛缓解者可见于血管性头痛。

3.伴有视力障碍及其他眼部症状

某些眼源性头痛（如青光眼）和某些部位的肿瘤，可以有短暂的视力减退或视力模糊；椎-基底动脉缺血，也可有短暂的视力减退。血管性头痛发作前可有视觉先兆，如闪烁性暗点、偏盲等。出现复视伴有呕吐时应高度怀疑脑肿瘤；如同时伴有发热则应考虑脑膜炎（尤其是结核性脑膜炎）的可能，伴有眼底视盘水肿或出血，可能为脑肿瘤或高血压脑病等。

4.精神症状

病程早期出现精神刺激症状意义较大，考试、入学、毕业、就业、恋爱、结婚等精神因素的影响，均可发生偏头痛，如肌收缩性头痛、医学教育|网搜集整理心因性头痛。若早期出现淡漠或欣快，可能为颞叶肿瘤。

5.体位变化时头痛加重

头处于某种位置时头痛加重或出现意识障碍者多见于第三脑室附近肿瘤或脑室内肿瘤、后颅窝或高位颈段病变。

6.伴有脑神经麻痹及其他神经科体征

多见于脑肿瘤及各种脑血管病。

7.自主神经症状

头痛时常常伴有面色苍白，多汗、恶心、呕吐、心悸等自主神经症状。可见于血管性头痛。

8.药物反应

某些头痛患者长期服用大量麦角胺和咖啡因制剂，骤然停药时可产生“撤停性头痛”。

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