一般状态检查护理法思维导图

清水入喉

2023-02-16

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护理理论

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一般状态检查护理法

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一般状态检查护理法：一、体温（T）：（1）体温低于36.3℃称体温过低，见于慢性消耗性疾病、极度衰弱、甲状腺功能减退病人、休克、急性大出血等；（2）体温高于37.5℃称为发热，见于感染、炎症、内出血、恶性肿瘤、无菌性组织破坏、抗原-抗体性疾病和内分泌疾病等。

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思维导图大纲

一、体温（T）：

（1）体温低于36.3℃称体温过低，见于慢性消耗性疾病、极度衰弱、甲状腺功能减退病人、休克、急性大出血等；

（2）体温高于37.5℃称为发热，见于感染、炎症、内出血、恶性肿瘤、无菌性组织破坏、抗原-抗体性疾病和内分泌疾病等。

二、脉搏（P）——常见的脉搏异常有：

（1）速脉：每分钟超过l00次，见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎等情况。

（2）缓脉：每分钟低于60次，见于颅内压增高、黄疸、甲状腺功能减退、病态窦房结综合征等。

（3）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等使脉压增大的疾病。

（4）交替脉：脉搏一强一弱交替出现但节律正常。可见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、心肌炎等，交替脉是左心衰竭的重要体征。

（5）奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉，见于心包积液和缩窄性心包炎。

（6）不整脉：脉搏不规则地搏动，称不整脉，见于心律失常。

三、呼吸（R）：

（1）呼吸频率、节律、深度的改变：正常成年人静息时的呼吸次数为每分钟16～20次。

（2）呼吸气味的改变：呼吸气味的改变有助于护士观察病情的变化。

四、血压（BP）——正常血压值为：

收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg.

（1）血压升高：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；短暂的血压升高见于剧烈疼痛、情绪激动、身处寒冷环境、缺氧等；持久的血压升高见于原发性高血压（不再称为高血压病）、肾脏疾病等（临床上继发性的血压增高称为高血压症）。

（2）血压降低：收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg；见于休克、心功能不全、心肌梗死等。

五、意识状态——根据意识障碍的程度可分为：

（1）嗜睡：最轻的意识障碍，病人处于病理性的睡眠状态，可被唤醒，醒后尚能保持短时问的醒觉状态，但反应较迟钝，一旦刺激去除，则又迅速入睡。

（2）意识模糊：意识障碍的程度比嗜睡较深，病人有定向障碍，思维和语言也不连贯，对周围环境的理解和判断失常，可有错觉、幻觉、躁动、精神错乱等，常见于急性重症感染的高热期医学|教育网整理。

（3）昏睡：近似于人事不省的意识障碍，病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下可被勉强唤醒，但很快再入睡，醒时答话含糊或答非所问。

（4）昏迷：病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。六、面容和表情：

（1）急性病容：病人面颊潮红、兴奋不安、呼吸急促、痛苦呻吟等。见于急性感染性疾病。

（2）慢性病容：病人面容憔悴，面色苍白或灰暗，精神萎靡、瘦弱无力。见于慢性消耗性疾病。

（3）病危面容：病人面容枯槁，面色灰白或发绀，表情淡漠，眼眶凹陷，目光无神，皮肤湿冷，甚至大汗淋漓。见于严重脱水、出血、休克等病人。

（4）二尖瓣面容：病人面容晦暗、口唇微绀、两面颊呈淤血性的发红医学|教育网整理。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。

（5）甲状腺功能亢进面容：病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球凸出、目光闪烁、表情兴奋激动易变。

（6）满月面容：病人面容圆如满月、皮肤发红、常伴痤疮和毳毛。见于肾上腺皮质增生和长期应用糖皮质激素的病人。

（7）肢端肥大症面容：病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧颧部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。

七、发育和体型判断：

一般判断成人正常发育的指标为：胸围等于身高的一半；两上肢水平展开的长度约等于身高；坐高等于下肢的长度。

成年人的体形概括为瘦长型、矮胖型和匀称型三种。

幼年期的营养状况对人体发育有重要影响，病态发育常与内分泌有关。

营养状态——营养状态是根据病人的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等情况进行综合判断。临床上将营养状态分为良好、中等、不良、肥胖四个等级。

体位——病人可因疾病性质或意识状态的不同，而采取不同的体位。常见的有自动体位、被动体位及强迫体位等。

四肢、脊柱与步态——健康人躯干端正、脊柱无畸形，肢体动作自如、步态稳健协调医学|教育网整理。某些疾病可使患者步态异常或姿势改变，如小脑疾病时呈醉酒步态；震颤麻痹症患者呈慌张步态；四肢畸形或脊柱疾病，可引起姿势和步态的异常。

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