甲方:_________性别_________民族_________
_________年_________月出生,住址_________
身份证号码_________联系电话:_________
乙方:_________性别_________民族_________
_________年_________月出生,住址_________
身份证号码_________联系电话:_________
________年________月________日________点,甲方因________ ,致使乙方________,后在________市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:
(一)甲方同意 支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________元(大写:________ 元整)给乙方。
(二)乙方今后出现其他问题,甲方再不再承担任何的责任。
(三)甲方在付款之时起,乙方不再因此事追究甲方的任何责任。
(四)本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
________年________月________日 ________年________月________日