本人已阅读前页的结婚登记告知单,知晓有关结婚的法律规定。本人现在郑重申请补办结婚登记,谨此声明:
本人姓名:________________性别:____国籍:_______
出生日期:_____年___月___日 民族:______职业:______
文化程度:_______ 身份证件号:_______________________
户籍地址:___________________________________________
对方姓名:________________性别:____国籍:_______
出生日期:_____年___月___日 民族:______职业:______
文化程度:_______ 身份证件号:_______________________
户籍地址:___________________________________________
本人与对方自_____年___月___日起以夫妻名义同居生活,现均未再与第三人结婚或以夫妻名义同居生活。双方没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系,了解对方的身体健康状况,不患有医学上认为不应当结婚的疾病。现依照《中华人民共和国婚姻法》的规定,自愿结为夫妻。
声明人:____________ 监誓人:____________
_____年____月____日 _____年____月____日