急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径流程图思维导图

简

2022-12-16

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心肌梗死

急性非ST段抬高性心肌梗死

急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床

梳理急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径流程及细节

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思维导图大纲

第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

诊断依据

根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南

心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断

1.缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）

2.心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）

治疗方案选择

根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南

1.危险分层

根据患者TIMI风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别

2.药物治疗

抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物

3.冠状动脉血运重建治疗

在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）

（1）PCI

有下列情况时，可于2小时内紧急行冠状动脉造影，对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者，实施PCI治疗

（2）CABG

对于左主干病变，3支血管病变，或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG

4.主动脉内球囊反搏术

在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术

5.保守治疗

6.改善不良生活方式，控制危险因素

标准住院日为7-14天

进入路径标准

1.第一诊断必须符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病编码

2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等疾病

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径

术前准备（术前评估）0-8天

1.必需的检查项目

（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血

（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）

（3）心电图、胸片、超声心动图

2.根据患者具体情况可查

（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白

（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）

选择用药

1.双重抗血小板药物

常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂

2.抗凝药物

低分子肝素或普通肝素等

3.抗心肌缺血药物

β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等

4.镇静止痛药

硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡

5.抗心律失常药物

6.调脂药物

早期应用他汀类药物

7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗

8.其他药物

伴随疾病的治疗药物等

手术日为入院第0-10天（如需要进行手术）

1.麻醉方式：局部麻醉

2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术

3.手术内置物：冠状动脉内支架

4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等

术后住院恢复3-5天

1.介入术后必要时住重症监护病房

2.介入术后即刻需检查项目

生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查

3.介入术后第1天需检查项目

心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要复查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析

4.根据患者病情，必要时行血流动力学监测和IABP支持

5.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症

出院标准

1.生命体征平稳，心肌缺血症状得到有效控制，心功能稳定

2.血流动力学稳定

3.心电稳定

4.无其他需要继续住院处理的并发症

变异及原因分析

1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术

2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术

3.病情危重

4.出现严重并发症

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