不稳定型心绞痛介入治疗临床路径流程图思维导图

简

2022-12-16

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不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛临床

不稳定型心绞痛介入治疗临床

不稳定型心绞痛介入治疗临床路径流程图

心绞痛介入治疗临床路径

梳理不稳定型心绞痛介入治疗临床路径流程及细节

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思维导图大纲

第一诊断为不稳定型心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）

诊断依据

根据《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2016年）及《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》（ESC，2015年）

1.患者的临床特点包括

长时间(＞20min)静息性心绞痛

新发心绞痛，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS Ⅱ或Ⅲ级)

过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSⅢ级的特点(恶化性心绞痛)

心肌梗死后1个月内发作心绞痛

2.心电图表现

症状发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，症状缓解后ST-T变化可恢复

3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I或肌酸激酶CK、CKMB）不升高

治疗方案选择及依据

根据《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2016年）及《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》（ESC，2015年）、《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2016年）、《冠心病合理用药指南（第2版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会，2018年）

1.危险度分层

根据GRACE评分或TIMI风险评分和患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标志物测定结果进行缺血风险评估，分为低、中、高危和极高危。

根据CRUSADE评分进行出血风险评估

2.药物治疗

抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物

3.冠状动脉血运重建治疗

在强化药物治疗的基础上，中危、高危和极高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。

对于合并心力衰竭及LVEF≤35%的患者行心肌血运重建，优先考虑冠状动脉旁路移植术(CABG)，PCI可做为CABG的替代治疗

（1）极高危标准

①血流动力学不稳定或心源性休克

②药物难治性胸痛复发或持续性胸痛

③危及生命的心律失常或心搏骤停

④急性心力衰竭伴顽固性心绞痛或ST段下移

⑤ST段或T波重复性动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高

⑥合并机械并发症无上述指征的中、高危患者可于入院后24～72小时内进行早期介入治疗

（2）高危标准

①心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降

②sT-T动态改变(有或无症状)

③GRACE评分＞140

（3）中危标准

①糖尿病

②肾功能不全[(eGFR＜60ml/(min·1.73m2)]

③LVEF＜40％或慢性心力衰竭

④早期心肌梗死后心绞痛

⑤PCI史或CABG史

⑥109＜GRACE评分＜140

4.主动脉内球囊反搏术

在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术

5.保守治疗

对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠状动脉造影和血运重建治疗。

非阻塞性冠心病、冠状动脉血栓栓塞、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管病变、自发性冠状动脉夹层也应保守治疗

6.控制危险因素

标准住院日为≤7天

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.0/20.1不稳定型心绞痛疾病编码

2.除外急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎或心肌炎、消化系统疾病等疾病

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径

术前准备（术前评估）0～3天

1.必需的检查项目

（1）血清心肌损伤标记物包括肌酸激酶同工酶、高敏肌钙蛋白（hs-cTn）

（2）心电图，常规12导联心电图，必要时18导联心电图

（3）血常规、尿常规、大便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、甲状腺功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）

（4）胸部影像学检查、超声心动图

2.根据患者具体情况可

（1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、红细胞沉降率、C反应蛋白或高敏C反应蛋白

（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验

（3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）

选择用药

1.抗血小板治疗

阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷量150～300mg(未服用过阿司匹林的患者)并以75～100mg/d的剂量长期服用

2.抗凝药物

可用低分子肝素或普通肝素或磺达肝癸钠，对高出血风险患者可应用比伐芦定，除有其他用药指征，否则PCI术后都应停用抗凝药

3.抗心肌缺血药物

β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂等

4.镇静镇痛药

硝酸酯类不能缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡

5.调脂药物

无禁忌证的患者均应早期和长期服用他汀类药物，必要时需加用其他种类的调脂药

6.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

所有合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者，如无禁忌证，均应使用ACEI，不能耐受者可选用ARB治疗

7.抗心律失常药物

有心律失常时应用

8.质子泵抑制剂

有高胃肠出血风险的患者可以使用，优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑

9.其他药物

伴随疾病的治疗药物等

手术日为入院第0～5天（如需要进行手术）

1.麻醉方式：局部麻醉

2.手术方式：冠状动脉造影（必要时冠状动脉内影像或生理评估）+支架置入术或药物球囊等处理

3.手术内置物：冠状动脉内支架

4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等

5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查

6.必要时，介入术后入CCU

7.介入术后第1天需检查项目

血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标志物（根据患者病情选择）。必要时根据病情检查：大便隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、X线胸片、血气分析等

术后住院恢复1～3天

必须复查的检查项目

1.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症

2.继续严密观察穿刺部位情况

出院标准

1.生命体征平稳

2.血流动力学稳定

3.心肌缺血症状得到有效控制

4.无其他需要继续住院的并发症

变异及原因分析

1.冠状动脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术

2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术

3.病情危重

4.出现严重并发症

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