异常分娩思维导图

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2023-06-01

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异常分娩

护理知识异常分娩

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思维导图大纲

产力异常

产力是分娩的动力，包括子宫收缩乏力，腹肌和膈肌收缩力以及肛提肌收缩力。其中以子宫收缩力为主。

分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常。

子宫收缩乏力

原因

内分泌失调、药物影响、头盆不称或胎位异常、子宫因素、精神因素

临床表现

协调性子宫收缩乏力

宫缩具有正常的节律性，对称性，极性，但收缩力弱，宫腔内压力低<15mmHg，持续时间短，间歇期长，宫缩<2次/10分钟当宫缩高峰时，子宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，产程延长或停滞由于宫腔内张力低，对胎儿影响不大

原发性宫缩乏力

原发性宫缩乏力：指产程开始即子宫收缩乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，产程延长。

继发性宫缩乏力

继发性宫缩乏力：指产程开始子宫收缩正常，在产程进行到某一阶段，发生继发性子宫收缩乏力，表现为子宫收缩力较弱，产程进展缓慢，甚至停滞。

不协调性子宫收缩乏力

无效宫缩

子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点是来自子宫的一处或多处，节律不协调。宫缩时宫底部不强，而是中段或下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛，这种宫缩不能使宫口扩张和先露下降

产妇自觉宫缩强，持续腹痛，拒按，精神紧张，烦躁不安，体力消耗，产程延长或停滞，严重者出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留。由于胎儿-胎盘循环障碍，可出现胎儿宫内窘迫。

产道异常

产道异常包括骨产道异常以及软产道异常。它可以使胎儿娩出受阻，临床上以骨产道异常为多见。

骨产道

骨盆入口平面狭窄

我国常见

主要特点：入口平面呈横扁椭圆、骶耻外径<18cm 类型：单纯扁平骨盆，佝偻病性扁平骨盆

中骨盆及骨盆出口平面狭窄

特点入口正常，坐骨棘间径<10cm，坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90°，出口横径+后矢状径<15cm 常见类型：漏斗骨盆(funnel shaped pelvis) 横径狭窄骨盆

漏斗骨盆

特点：入口正常中骨盆坐骨棘<10cm 坐骨结节<9cm 耻骨弓<90度出口横径+后矢状径<15cm

横径狭窄骨盆

特点：三个平面的横径均缩短，前后径稍长，盆腔前半呈三角形，后半呈圆形，骶耻外径正常

骨盆三个平面狭窄

特点：骨盆形态正常，但各平面径线均小于正常值2cm或更多常见类型：均小骨盆

畸形骨盆

特点：骨盆失去正常形态和对称性常见类型骨软化症骨盆，偏斜骨盆

软产道

软产道异常及临床表现

1.阴道异常常见阴道纵隔、横隔、包块。 2. 宫颈异常宫颈外口粘连、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈瘢痕等。 3.子宫异常子宫畸形、瘢痕子宫 4.盆腔肿瘤子宫肌瘤和卵巢肿瘤

诊断检查

1.一般检查观察产妇的体型、步态、脊柱及关节、米氏菱形窝及悬垂腹等体征。身高小于145cm者，应警惕均小骨盆。 2.腹部检查 (1)测子宫底高度和腹围，估计胎儿大小。 (2)胎位检查：四步触诊判断胎位是否正常。 (3)胎头跨耻征检查：检查头盆是否相称。产妇排尿后仰卧，两腿伸直。检查者将手放与耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆方向推压。若胎头低于耻骨联合平面表示胎头可以入盆，头盆相称，称为跨耻征阴性。若胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑，为跨耻征可疑阳性。若胎头高于耻骨联合平面，则表示头盆明显不称，为跨耻征阳性。此项检查在初产妇预产期前两周或经产妇临产后胎头尚未入盆时有一定的临床意义。

3.骨盆测量 ●骨盆外侧测量 ●骨盆内侧测量 4. B超检查观察胎先露与骨盆的关系，测量胎头双顶颈、胸径、腹径、股骨长度，预测胎儿体重，判断能否顺利通过骨产道。

对母儿的影响

(一)对母体的影响 1.骨盆入口狭窄胎位异常 ●病理性子宫缩复环继发性子宫收缩乏力 2.中骨盆狭窄持续性枕后位、枕横位造成难产生殖道痿 ●感染发生率高产后出血

(二)对胎儿和新生儿的影响 1.胎位异常，胎膜早破或脐带脱垂。 2.颅内出血。 3.新生儿产伤和感染。

处理原则

综合判断，选择合理的分娩方式。 1.轻度头盆不称在严密监护下可以试产。试产过程一般不用镇静、镇痛药，少肛查，禁灌肠。密切观察胎儿情况及产程进展。试产2-4小时，胎头仍未入盆，并伴胎儿窘迫者，则应停止试产，及时行剖宫产术结束分娩。 2.中骨盆狭窄若宫口已开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可用胎头吸引、产钳等阴道助产术，并做好抢救新生儿的准备。若胎头未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖官产术结束分娩。

3.骨盆出口狭窄出口平面是产道最低部位，应在临产前对胎儿大小、头盆关系作充分估计，决定分娩方式，出口平面狭窄者不宜试产。若出口横径与后矢状径之和大于15cm，多数可经阴道分娩；两者之和为13-15cm者，多数需阴道助产；两径之和小于13cm，足月胎儿不易经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。 4.胎儿娩出后，及时注射宫缩剂，使用抗生素预防产后出血和感染。对软产道异常应根据局部组织的病变程度及对阴道分娩的影响，选择局部手术治疗处理，或行剖宫产术结束分娩。

护理评估

1.病史复习产妇产前检查的有关资料。重点了解既往分娩史，内、外科疾病史，如佝偻病、脊柱和关节结核及外伤史等。 2.身心状况评估本次妊娠的经过及身体反应，了解产妇情绪，妊娠早、中、晚期的发展，过程是否顺利，是否有病理妊娠的问题与妊娠并发症的发生，以及产妇的心理状态及社会支持系统的情况。

可能的护理诊断

有感染的危险：与胎膜早破、产程延长、手术操作有关有新生儿窒息的危险：与产道异常、产程延长有关潜在并发症：子宫破裂、胎儿窘迫

预期目标

产妇的感染征象得到预防和控制。新生儿出生状况良好，Apgar评分>7分。产妇能平安分娩，无并发症发生。

护理措施

(一)产程处理过程的护理 1.有明显头盆不称、不能从阴道分娩者，按医嘱做好剖宫产术的术前准备与护理。 2.有轻度头盆不称，在严密监护下可以试产 (1)专人守护 (2)密切观察胎儿情况及产程进展 (3)注意子宫破裂的先兆 3.中骨盆狭窄者或骨盆出口狭窄 (二)心理护理 ①向产妇及家属讲清楚阴道分娩的可能性及优点，增强其自信心； ②认真解答产妇及家属提出的疑问，使其了解目前产程进展的状况； ③向产妇及家属讲明产道异常对母儿的影响，使产妇及家属解除对未知的焦虑，以取得良好的合作； ④提供最佳服务，使她们建立对医护人员的信任感，缓解恐惧心理，安全度过分娩。 (三)预防产后出血和感染按医嘱使用宫缩剂、抗生素。明保持外明语洁，每日补特洗会明2次，使用游毒会胎先露长时间压迫阴道或出现血尿时，应及时留置导尿管8-12天，必须保证导尿管通畅。定期更换橡皮管和接尿瓶，防止感染。 (四)新生儿护理胎头在产道压迫时间过长或经手术助产的新生儿，应按产伤处理，严密观察颅内出血或其他损伤的症状。

产程曲线异常

潜伏期延长初产妇>20h，经产妇＞14h为潜伏期延长。活跃期延长宫颈口扩张速度<0.5cm/h 活跃期停滞宫缩正常，宫颈口停止扩张24h，宫缩欠佳，宫颈口停止扩张26h 胎头下降延缓初产妇胎头下降速度每小时小于1cm，经产妇每小时小于2cm。胎头下降停滞活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上，称胎头下降停滞。第二产程延长初产妇>3h，经产妇>2h

胎位异常

造成难产的常见因素之一。分娩时枕前位约占90%，而胎位异常约占10%，其中胎头位置异常居多：有持续性枕位，持续性枕后位，面先露，高直位，前不均倾位等，约占6%-7%.臀先露约占4%，肩先露极少见。

对母儿影响

产妇

体力不支、产伤、产后出血、产后感染

胎儿、新生儿

供氧不足、胎儿窘迫，新生儿窒息或死亡、新生儿颅内出血发病率和死亡率增加

治疗原则

协调性子宫收缩乏力

不论是原发性还是继发性子宫收缩乏力，处理原则都是要首先找出原因，针对原因进行恰当处理。

第一产程的治疗原则

(1)如发现有头盆不称、胎位异常和其他CS指征者，应及时行CS。 (2)估计可以从阴道分娩者，首先要改善产妇全身状况，消除紧张恐惧心理，使其能够得到适当的休息与睡眠，可用10mg缓慢静脉推注或派替淀100mg肌肉注射。

(3)不能进食者每日液体摄入量应不少于2500ml。 (4)治疗酸中毒，同时注意纠正电解质紊乱。 (5)根据产程进展采取措施加强子宫收缩。 ①针刺穴位。 ②刺激乳头可加强宫缩。 ③人工破膜： 4缩宫素静脉滴注。

第二产程的治疗原则

第二产程出现子宫收缩乏力时，在无头盆不称的前提下，也应加强子宫收缩，给予缩宫素静脉滴注，促进产程进展。

第三产程的治疗原则

于胎儿前肩娩出时用催产素10U肌注或静脉滴注，以预防产后出血。胎儿、胎盘娩出后加大宫缩剂用量，防治产后出血。凡破膜时间超过12小时，总产程超过24小时，肛查或阴道助产操作多者，应用抗生素预防感染。

不协调性子宫收缩乏力

原则上是恢复子宫收缩的生理极性和对称性，给予适当的镇静剂如、派替淀等，确保产妇充分休息，使产妇经过充分休息后恢复为协调性子宫收缩，产程得以顺利进展。如经上述处理无效，有胎儿窘迫或头盆不称者，均应行剖宫产术。若不协调性子宫收缩已被控制，而子宫收缩力仍弱，可按协调性子宫收缩乏力处理，但在子宫收缩恢复其协调性之前，严禁应用催产素。

护理评估

病史

评估产前检查的一般资料。同时还要注意既往病史。评估临产后产妇的一般情况、宫缩、宫口开大与先露下降的情况以及产妇的支持系统。

身心状况

协调性子宫收缩乏力者：产程开始时，产妇无特殊不适，当产程进展到某一阶段自觉子宫收缩转弱，产程进展缓慢。产妇出现焦虑状态，休息差，进食少，甚至出现肠胀气，排尿困难等。

不协调性子宫收缩乏力者：临产后就表现持续性腹痛，烦躁不安，进食休息均差，产妇疲乏无力。在两次宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，出现产程停滞。

可能的护理诊断

疲乏：与产程延长、孕妇体力消耗、水电解质紊乱有关有体液不足的危险：与产程延长、过度疲乏影响摄入有关焦虑：与宫缩乏力、产程时间长有关恐惧：与惧怕难产和担心胎儿的安危有关

预期目标

1.产妇能简述产程异常的原因。 2.产妇体液的问题得到纠正，水、电解质达到平衡。 3.产妇情绪稳定，安全渡过分娩。

护理措施

协调性子宫收缩乏力者：估计可经阴道分娩者遵医嘱做好以下护理

第一产程的护理

1.改善全身情况 ①保证休息、心理疏导；②补充营养、水分、电解质。鼓励产妇多进易消化、高热量饮食，对入量不足者需补充液体；③开展陪伴分娩④保持膀胱和直肠的空虚状态。 2.加强子宫收缩 1.人工破膜②缩宫素静脉滴注3针刺穴位4刺激乳头 ⑤静脉推注。 3.剖宫产术的准备

人工破膜

时机：宫口扩张23cm，无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者；破膜前：必须检查有无脐带先露破膜中：在宫缩间歇期进行破膜后：术者手指应停留在阴道内，经过1-2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出，观察羊水量、性状和胎心变化。

缩宫素静脉滴注

适应证：四调性高缩之力、胎心良好、胎位正常、头盆相称，有明显产道梗阻或伴瘢痕者不宜应用原则：最小浓度获得最佳宫缩。方法：缩宫素2.5U+生理盐水500ml内(0.33mU/滴)，从4～5滴/分开(1~2mU/min)，根据宫缩强弱进行调整，调整间隔为15～30分钟，每次增加1～2mU/min为宜，最大给药剂量通常不超过20mU(60滴/分)，维持有效宫缩：宫腔内压力达50~60mmHg，宫缩间隔2～3分钟，持续30～60秒。不敏感者可酌情增加缩宫素剂量。若10分钟内宫缩>5次、宫缩持续1分钟以上或胎心率异常，应立即停止。注意事项：专人看护、观察和记录，血压升高应减慢滴注速度，警惕水中毒。人在卫建出版社

第二产程的护理

应做好阴道助产和抢救新生儿的准备。观察胎心、宫缩与胎先露下降情况；无头盆不称，加强宫缩。

第三产程的护理

预防产后出血及感染。

不协调性子宫收缩乏力者

按医嘱给予派替定100mg或10- 15mg肌注，确保产妇充分休息。协调性恢复之前，禁用缩宫素

提供心理支持，减少焦虑与恐惧

于胎儿前肩娩出时用催产素10U肌注或静脉滴注，以预防产后出血。胎儿、胎盘娩出后加大宫缩剂用量，防治产后出血。凡破膜时间超过12小时，总产程超过24小时，肛查或阴道助产操作多者，应用抗生素预防感染

过度焦虑和恐惧

焦虑是一种常见的负面情绪，是个体对面临的潜在威胁产生的恐惧和忧虑的一种复杂的心理应激反应。

子宫收缩过强

原因

经产妇缩宫素应用不当产妇的精神过度紧张等原因

临床表现

协调性子宫收缩过强

子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常。 ●子宫收缩力过强(宫腔压力大于60mmHg)、过频(10min内有5次或以上的宫缩且持续达60s或更长)。若产道无阻力，无头盆不称及胎位异常，往往产程进展很快，宫颈口在短时间内迅速开全，分娩在短时间内结束。急产，即总产程不超过3小时。 ●多见于经产妇。急产产妇往往有痛苦面容，大声叫喊。由于宫缩过强、过频易致产道损伤、胎儿缺氧、胎死宫内或新生儿外伤等。

不协调性子宫收缩过强

1.强直性子宫收缩宫颈口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇，产妇烦躁不安、持续腹痛、拒按。胎方位触诊不清，胎心音听不清。有时可在脐下或平脐处见一环状凹陷，即病理性缩复环。导尿为血尿等先兆子宫破裂的征象。

2.子宫痉挛性狭窄环子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调性子宫收缩所形成的环状狭窄，持续不放松。多在子宫上下段交界处。产妇持续性腹痛、烦躁、宫颈扩张缓慢、胎先露下降停滞、胎心律不规则。此环特点是不随宫缩上升，阴道检查可触及狭窄环。

诊断检查

一般体格检查:测体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况。产科检查: 发现宫缩持续时间长、宫缩时宫内压很高，宫体硬，间歇时间短，触诊胎方位不清。如产道无梗阻，产程进展快，胎头下降迅速。遇产道梗阻，可在腹部见到一环状凹陷即病理性缩复环。此时子宫下段很薄，压痛明显，膀胱充盈或有血尿等先兆子宫破裂的征象。

对母儿的影响

对母体的影响初产妇宫颈、阴道以及会阴撕裂伤子宫破裂危及母体生命，接产时来不及消毒可致产褥感染。产后易发生胎盘滞留或产后出血。子宫痉挛性狭窄环可导致产程延长，手术产机会增多。

对胎儿及新生儿的影响胎儿窘迫、新生儿窒息甚至胎死宫内。新生儿颅内出血。新生儿感染。骨折、外伤等。

治疗原则

1.凡有急产史的产妇，在预产期前1~2周不宜外出，以免发生意外，宜提前住院待产。 2.产兆开始即应做好接生及抢救新生儿室息的准备工作。 3.如发生急产，新生儿应肌注维生素K，并尽早肌注破伤风抗毒素和抗生素预防感染。 4.强直性子宫收缩给予宫缩抑制剂。 5. 子宫痉挛性狭窄环首先寻找原因，及时给与纠正。

护理措施

1.预防宫缩过强对母儿的损伤有急产史的孕妇提前2周住院待产。 ●经常巡视孕妇，嘱其勿远离病房，一旦发生产兆，卧床休息，最好左侧卧位。 ·需解大小便时，先查宫口大小及胎先露的下降情况。●有产兆后提供缓解疼痛、减轻焦虑的支持性措施。鼓励产妇作深呼吸，提供背部按摩，嘱其不要向下屏气，以减慢分娩过程。密切观察产妇状况及时提供相应护理。与产妇交谈分散其注意力。

2. 密切观察宫缩与产程进展常规监测宫缩、胎心及母体生命体征变化。 ●观察产程进展，发现异常及时通知医师，与医师合作妥善处理。 ●对急产者，提早做好接生及抢救新生儿准备。 3.分娩期及新生儿的处理分娩时尽可能作会阴侧切术，遇有宫颈、阴道及会阴的撕裂伤，应及时发现并予缝合。新生儿按医嘱给维生素K1肌注，预防颅内出血。 4. 作好产后护理 ●应向产妇进行健康教育及出院指导。 ●新生儿如出现意外，需协助产妇及家属顺利度过哀伤期，并为产妇提供出院后的避孕指导。

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