1.病程记录应另开新页书写。"病程记录"位于病历纸中央,左边注明年月日(必要时记至时、分))
2.病程记录由住院医师或值班医师书写。有实习、进修医师时,由实习、进修医师书写。带教医师或上级医师要及时检
3.切忌记流水账式病程记录或繁琐而重点不突出的病程记
录,要体现出及时性、连续性、全面性、准确性、科学性的特点。
一是记录要及时。危重抢救病例应随时记录,并标明具体时间。非在班时间由值班医师记录,重病者至少每天记录一次,一般病例3天记录一次,病情稳定或慢性病例最长间隔时间不得超过5天。大、中手术后3天,每天至少记录一次,以后根据病情确定间隔记录时间。会诊记录、手术记录、特殊检查和特殊治疗记录不能作为一次病程记录计算间隔时间。
二是要注重病情记录的连续性。如入院时的阳性症状、体征,何时减轻或消失,在病程记录中要有所体现。
三是要注重病程记录的全面性。前面提到的病程记录应包括的11项内容,要注意涵盖。
四是记录内容要准确。如血压下降、白细胞升高,要有确切数值,避免似是而非的含糊语句。
五是要注重病程记录的科学性。病程记录一般要符合疾病的演变规律。
简述当日或近日的病情变化、治疗效果,上级医师的病情分
析和诊疗意见,有关的检查结果及医疗、护理应注意的事项等。
患者王某某,女,19岁,学生。因间歇性发热伴四肢关节痛 16个月,于2002年2月4日上午10时20分入院。
患者近一年半常不规则发热、多汗,有时体温高达39℃以上,并伴有四肢关节游走性肿痛,服用解热镇痛药暂时有效,近一个多月来上述表现加重而入院治疗。体格检查:体温℃, 脉搏94次/分,血压120/85mmrg。慢性病容,神志清晰,自主
体位。咽部轻度充血,扁桃体ii"肿大,无脓性分泌物。心界正常,心率94次/分,节律规整,心尖区第一心音低钝,可闻及ii级吹风样收缩期杂音,不传导,a2二p2。肺及腹部无异常。四肢关节活动无异常,双肘关节、前臂伸侧及胫骨前皮下可触及多个直径约3 -5毫米大小的结节,较硬,不与皮肤勃连,有轻度压痛。双侧腕关节及踩关节肿胀,指关节无异常。实验室检查:
x 10‘2/l,hbllog/l,wbc7. 1、10,/l,n28% ,l72%,血沉60mm/h, aso1:2000+)。ecg示①窦性心律;②st段: ii、 avf、v3一v5下移一0. 075mv,伴有t波低平。
诊断分析:依据:①患者为青年女性;剧是期间歇性发热伴四肢关节疼痛;③四肢关节附近有皮下小结;④第一心音低钝,心尖区听到不传导的收缩期杂音;⑤血沉增快,ecg有sr一t 改变。诊断:风湿热(活动期)。
诊疗计划:①卧床休息,软食,测体温一日4次;②青霉素 80万单位,肌注一日2次,以控制链球菌感染;③暂不用抗风湿
治疗,先行检查观察;④查肝功、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、e玫瑰花结试验、狼疮细胞等,以排除其他结缔组织病;⑥皮下小结活检。
赵某某主治医师上午检诊病人,同意风湿热(活动期)诊断,共同制定了诊疗计划,并嘱:①密切观察病情变化;②尽快完成各项检查。
患者入院两天,病情稳定,仍有低热(℃ -38t),关节肿痛未加重。今日上午王某某主任医师查房,听取病史汇报及查体后,认为根据病人表现为大关节游走性肿痛、皮下小结、血沉增快、心电图有st - t改变,结合以上其他鉴别性化验检查
均为阴性,可以排除结缔组织病,如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。同意原诊断及处理意见。指示开始使用抗风湿药物,先口服阿司匹林0. 9g,每日3次,注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg,每日3次。鉴于病人出现多个皮下小结,嘱查24小时尿液尿酸定量及关节摄片,以排除痛风。已开始抗风湿治疗,要密切观察病情变化。以上遵嘱执行。
允许幼儿犯错误,告诉她改了就好,不要打骂幼儿,以免因害怕惩罚而说谎。8. 关注幼儿的感受,能以平等的态度对待幼儿,使幼儿切实感受到自己被尊重。 9. 经常带她参加公共活动并鼓励其多讲话并给予肯定和表扬,给她自信心。幼儿成长记XXXXXXXXXX