户名:__________账号:__________开户行:__________
委托单位:________________法定代表人:________________
受委托人:姓名:________,工作单位:________________职务:________,职称:________
姓名:________,工作单位:________________职务:________,职称:________
现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为:____________________
代理人____________的代理权限为:____________________
委托单位:________________(盖章)
法定代表人:________________(签名)