损失索赔函格式范文(精选11篇)思维导图

女王驾到

2023-05-04

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损失索赔函格式范文(精选11篇)

损失索赔函格式范文第1篇申请赔偿人:吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中*127号。*号:xxxxxxxx，电话:xxxxx。被申请赔偿义务机关:南安市*局，法定代表人:庄文斌。事实和理由:2007年，南安市福溪村被南安市**列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。

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思维导图大纲

损失索赔函格式范文第1篇

申请赔偿人:吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中*127号。*号:xxxxxxxx，电话:xxxxx。

被申请赔偿义务机关:南安市*局，法定代表人:庄文斌。

事实和理由:

2007年，南安市福溪村被南安市**列入拟建"南安市行政中心"，后改名"市民中心"。同时，对福溪村中*、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。(该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。)2009年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿**9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

2010年8月间至2011年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市*机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。2011年7月28日，吴清岛被*机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于2009年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上2009年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。

申请事项:

南安市*局于2011年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于2011年8月5日至2012年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市*局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害!根据第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条[求偿主体]，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市*局申请赔偿。根据第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实*有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

吴清岛被南安市*局错误拘留8日(每日拘留24小时)，因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据，南安市*局(赔偿义务机关)应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日×385日(共62466元)，赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市*局应予赔偿吴清岛总计212466元。

南安市*局

申请人:xxx

xx年xx月xx日

损失索赔函格式范文第2篇

*方：____________乙方：____________

经双方协商一致，现______(*方)与________(乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、*方愿一次*赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计______元。

二、付款时间及办法：

三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行安排分配和处理处分，其分配处理处分的方式及后果不再与*方有任何关系。

四、*方履行赔偿义务后，乙方保*就此事不再以任何形式和任何理由向*方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

五、*方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，*乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，*方对此不再承担任何责任。

六、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。如违约的，除由违约方赔偿另一方因此造成的损失外，还应承担违约金______元。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

八、本协议内容*乙双方已经全文阅读并理解无误，*乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果，*乙双方对此协议处理结算完全满意。

九、本协议为一次*终结处理协议。

十、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法

损失索赔函格式范文第3篇

*xx货运有限责任公司:

200x年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:

破损部位及程度费用(元)

上罩:两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300。00

温室:合页部分及四个边角破裂1900。00

横梁:中间部分压损800。00

电机上罩50。00

包装箱450。00

修理设备运输费400。00

设备修理人工费1200。00

费用合计6100。00

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!

*xxxx有限责任公司

200x年x月x日

损失索赔函格式范文第4篇

*方：

乙方：

经双方协商一致，现（*方）与（乙方）就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、*方愿一次*赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计元。

二、付款时间及办法：

三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行安排分配和处理处分，其分配处理处分的方式及后果不再与*方有任何关系。

四、*方履行赔偿义务后，乙方保*就此事不再以任何形式和任何理由向*方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

六、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。如违约的，除由违约方赔偿另一方因此造成的损失外，还应承担违约金元。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

八、本协议内容*乙双方已经全文阅读并理解无误，*乙双方明白违反本

协议所涉及的法律后果，*乙双方对此协议处理结算完全满意。

九、本协议为一次*终结处理协议。

十、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。

十一、协议附件

*方：

二零xx年乙方：月日见*人

损失索赔函格式范文第5篇

索赔单位:福建XX工程建设有限公司

监理单位:XX工程管理(集团)有限公司xx分公司xx项目部

致：XX工程管理(集团)有限公司xx分公司xx项目部

索赔的详细理由及经过：公司承建的福安市XX停车场边坡挡土墙工程，因2011年8月30日遭受不可抗拒台风‘南玛都’的影响，造成广场右侧已完成边坡挡土墙工程的部分基础及钢筋被滑坡土方掩埋并造成移位长达90多米，具体造成损失工程量如下：

一、挡土墙基础垫层：90m(长)×(宽)×(厚)=;

二、机械(小松挖掘机型号230)吊钢筋、清土方、重新浇注基础合计工作台班：壹拾伍小时整(15小时);

三、人工清理淤泥方量：32m3;

四、挡土墙钢筋被掩埋损失工程量：吨;五、人工重新绑扎挡土墙基础钢筋：3工日×3人=9工日;

六、管理费用：公司用三天时间抢修被掩埋的基础及钢筋。现对以上事项提出索赔。索赔单位负责人(签字)：

日期：年月日

工程索赔意向通知书于年月日收到项目监理机构签收人：

日期：年月日

本表由于承包单位填表，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存二份。

损失索赔函格式范文第6篇

工程索赔费用报告书

一、索赔成立

1、与合同对照，事件已造成了承包人工程项目成本的额外支出或直接工期损失。

2、造成费用增加或工期损失的原因，按合同约定不属于承包人的行为责任或风险责任。

二、工程索赔的依据

按照现行法律法规、合同文件及工程惯例, 《合同法》第284条规定："因发包人的原因致使工程中途停建、缓建的，发包人应当采取措施弥补或者减少损失，赔偿承包人因此造成的停工、窝工、倒运、机械设备调迁、材料和构建积压等损失和实际费用。" 合同文件按照甲乙双方签订的施工合同，工程惯例主要参考清单计价规范以及相关施工规范。

三、索赔事项概述

由我单位承建的，于2013年12月27日举行开工典礼，于2013年12月28日我单位积极组织进场，投入大量机械设备和人员以确保施工工期。然自2014年3月6日起，由于建设方联系的外借土方未到场，现场处理停工、半停工状态，至2014年4月26日开始复测A区缺土方量，最终确定由我单位在红线以外进行开挖借土，用于场地土方回填。开挖时间为2014年4月28日，延期时间为54天。

根据甲方提供的地质勘测数据显示，钻探1号孔至4号孔、6号孔至12号孔开挖至设计标高全部为土方。现场施工过程中发现1号孔至4号孔、6号孔至12号孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，与原设计地质情况不符，从而增大了施工难度和增加了施工时间。

根据甲乙双方签订的施工合同;专用合同条款项中因发包人原因导致工期延期外借土方不到场情况，对工期进行索赔54天。

通用条款中项发包人向承包人提供地质勘察资料等相关基础资料，并对所提供资料的真实性、准确性和完整性负责;通用条款中项因基础资料存

在错误、遗漏导致承包人解释或推断失实的，由发包人承担责任。

四、索赔项目

索赔事件性质分以下几种：1、工期延长索赔，2、工程变更索赔，3、工程中断索赔，4、工期终止索赔，5、工程加速索赔，6、意外风险和不可预见因素索赔，7、其他原因索赔。

结合实际情况本项目主要存在工期延长和工程变更，其中工期延长索赔分以下几部分组成：

1、人工费：由于非施工单位责任导致的工效降低所增加的人工费用;法定的人工费增长以及非施工单位责任工程延误导致的人员窝工费和工资上涨费。

2、施工机械费：因索赔事件发生，额外工作增加的机械使用费，工效降低以及机械停工、窝工的费用，现场使用机械均为租赁设备按照实际租金计算。

3、管理费：因索赔事件发生，额外增加的现场管理和公司管理费，按照合同约定的单位时间内现场管理率乘以延长工期计算。

4、利息：主要为履约保证金拖期付款利息。按照按中国人民银行规定的同期贷款利率计算。

5、措施费：包含环境保护、临时设施、安全、文明施工费用和大机进出场及安拆费。按照合同约定的单位时间内现场管理率乘以延长工期计算。

工程变更的索赔包含成本、管理费和利润的索赔。

五、索赔计算

一、工程延期索赔

1、人工费：工日：17×54工日=918工日

人员窝工按照定额单价乘以,

元××918=35960元

工资上涨费不予考虑。

2、施工机械费：

挖机350型2台市场租赁价48000元/月，推土机16t2台市0场租赁价24000元/月，压路机20t2台24000元/月。

48000元×54÷30×2=172800元

24000元×54÷30×4=172800元

3、管理费

合同工期120天，现延期54天，投标管理费为元

工程延期管理增加费用：÷120×54=558427元

4、利息

履约保证金115万元，按照现行中国人民银行规定的同期贷款利率计算。

1150000元×54÷30×元

5、措施费

合同工期120天，现延期54天，投标措施费为元

工程延期管理增加费用：÷120×54=171652元

工程延期索赔合计：1227559元

二、工程变更的索赔

原设计A区挖方211490m3，根据发包人提供的地质勘察资料土石比例为

，由于工程招标时发包人提供的技术资料有误或失实，现场开挖实际图示比例为，增加石方开挖数量为28551m3，单价采用发包人组价对坚石和次坚石的组价，坚石次坚石比例按照2:8选定，暂定价格为元/m3，原单价为元/m3，工程变更索赔金额为：

()×211490×()=1275479元

索赔金额合计：1227559+1275479=2503038元

六、索赔说明

此项目索赔未提出以外风险和不可预见因素索赔以及其他索赔，主要包括因为工程延期造成雨季来临对施工的影响，中期计价支付延期产生的费用，施工期间由于图纸延期造成的误工，工程量增加产生的利润和管理费的索赔，工程排污费、社会保障及住房公积金和危险作业意外伤害保险费。

损失索赔函格式范文第7篇

_________________学院：

_____________第一届二次理事大会于4页8日在中土大厦成功召开，在会议筹备期间，贵学院的______博士给予了协会大力支持和热心帮助，张博士十分关心北京物流产业的发展，并在百忙之中抽出时间参加协会的活动，使_____________的各项工作得以顺利的开展。物流协会成立至今，举办了一些国内外有影响力的活动，发展了近百家会员，为企业、行业、政府做了很多实事，这与张博士一年多来的热心参与是分不开的。

值此，_____________全体工作人员表示衷心的感谢和诚挚的敬意!在今后的工作中，真诚希望贵单位对协会工作提出更多宝贵意见，继续关心和支持协会，再次感谢!

_____________

损失索赔函格式范文第8篇

*方：_________

乙方：_________

*、乙双方于_________年_________月_________日签订《箱式变电站购货合同》，约定由乙方向*方提供包含型号为_________变压器在内的箱式变电站，由于乙方现提供的型号与原合同约定不符，且未按规定在高压开关安装联动隔离板，导致该变电站经供电局两次验收均不合格。为了妥善解决相关事宜，减少乙方因此而造成的损失，经*、乙双方协商，达成如下协议：

第一条关于变压器型号的问题：

*方接受乙方已安装的型号为_________的变压器，但附有如下条件：

1．1乙方必须保*该箱式变电站的质量优良，能够正常使用，保*该产品在本协议签订后能够一次通过供电局的验收并合格，否则，*方有权拆除已安装的箱式变电站，另行购买其他产品安装使用，除所造成的一切损失由乙方承担，乙方还需赔偿*方双倍于合同金额的赔偿金。

1．2自验收合格之日起一年内，如该产品出现质量问题，*方有权退货，乙方应承担由此造成的一切损失，并赔偿*方双倍于合同金额的赔偿金。

1．3本产品的保修执行原合同第六条的规定，在保修期内收到*方通知后2小时内必须派员维修，如经通知未派员或未及时派员维修达十次以上，*方仍有权退货，乙方应承担由此造成的一切损失。

第二条关于赔偿问题：

由于该变压器二次

损失索赔函格式范文第9篇

索赔员岗位职责（一）

一、熟悉授权公司索赔业务的具体工作流程。

二、负责协助业务接待，认真检查索赔车辆，做好车辆索赔的鉴定，保*索赔的准确*。

三、负责按规范流程输索赔申请及相应索赔事务。

四、负责定期整理和妥善保存所有索赔档案。

五、负责在授权公司开展的质量返修和相关活动中，报表资料的传递与交流。

六、负责按授权公司要求妥善保管索赔件和及时按要求回运。

七、负责客观真实的开展索赔工作，不得弄虚作假，并及时向管理层汇报工作状况。

八、主动收集、反馈有关车辆维修质量、技术等相关信息给相关部门。

九、积极向客户宣导授权公司的索赔条例。

十、完成部门负责人交办的相关工作。

索赔员岗位职责（二）

一、稳定客户情绪。

二、针对客户投诉问题收集并准备相关材料，提醒客户带齐保修所需资料。

三、与技术经理沟通，以获得其支持与协作。

四、了解投诉索赔问题，并检查相关手续。

五、针对投诉问题，负责故障件的原因分析，并由技术经理鉴定重大问题。

六、确认是质量问题，制作好索赔委托书，与备件库协调，()做好索赔备件的准备。并跟维修技师进行沟通。

七、经索赔鉴定非质量问题，则须与客户做好说明与沟通，提供使用与保养、备件更换的建议。

损失索赔函格式范文第10篇

索赔员岗位职责（一）

1、熟练掌握一汽轿车质量担保政策及业务知识，认真执行保修政策，维护一汽轿车和本销售服务中心的利益和形象；

2、认真检查索赔车辆，做出质量鉴定，负责故障原因分析，结合质量担保政策，判定是否符合作陪要求；

3、按照一级轿车索赔条例办理索赔申请及相应索赔事物，如索赔、保养单据的填报，索赔旧件管理等；

4、积极向顾客宣传一汽轿车索赔条例，现场解决用户关于索赔的各种问题；

5、主动收集反馈有关车辆质量方面的信息；

6、定期整理和妥善保存所有的索赔档案；

7、在一汽轿车开展质量返修货相关质量活动时，负责统计和传递相关信息。

8、上级领导分配的其它任务。

索赔员岗位职责（二）

一、稳定客户情绪。

二、针对客户投诉问题收集并准备相关材料，提醒客户带齐保修所需资料。

三、与技术经理沟通，以获得其支持与协作。

四、了解投诉索赔问题，并检查相关手续。

五、针对投诉问题，负责故障件的原因分析，并由技术经理鉴定重大问题。

六、确认是质量问题，制作好索赔委托书，与备件库协调，()做好索赔备件的准备。并跟维修技师进行沟通。

七、经索赔鉴定非质量问题，则须与客户做好说明与沟通，提供使用与保养、备件更换的建议。

八、指导客户在结算单上签字确认。

九、做经束*的总结，对索赔处理过程进行说明、解释。

十、开具*，将*信息录入r3系

损失索赔函格式范文第11篇

赔偿请求人:杨伟，住韶关市浈*南路94号602房。

被请求赔偿义务机关:广东省韶关市浈*区*法院，韶关市启明路。

赔偿请求人杨伟因与广州宏伟工程机械有限公司租赁合同纠纷一案，由于韶关市浈*区*法院在二审期间(2005年6月16日)向广州市中级*法院出具了一份该法院同意宏伟机械公司关于租赁处分本人属于所有的摊铺机的*(主要内容为:1、同意本人被浈*区法院查封的摊铺机继续由宏伟公司租赁，设备闲置期间不计算租金；2、租金由浈*区法院直接收取保全直到达到保全金额为止(本人与谭湘龙租赁合同纠纷一案，谭湘龙向法院申请的保全金额)；3、设备的维修保养费由宏伟公司负责直至法院拍卖或变卖为止。)及将宏伟公司交给浈*区法院的部分租金(32500元)退回给该公司，致使广州市中级*法院误认为宏伟机械公司已付清其应付给本人的所有租金，结果判决驳回本人要求宏伟公司支付剩余租金的诉讼请求，因此，本人请求韶关市浈*区*法院赔偿因本人该法院的失误而导致损失的租金8545500元及诉讼费27235元，共计8572735元。

事实与理由:

本人与广州市宏伟工程机械有限公司于2002年8月9日签定机械租赁合同，约定宏伟机械公司租用本人的摊铺机一台，租金为每月75000元，该租赁合同为双方的真实意思表示，内容不违反法律、法规的禁止*规定，为合法有效的合同。宏伟公司就应按合同约定支付租金，现该公司未按时交纳租金，已构成违约，本人要求该公司支付所欠租金合法合理，应该得到支持。具体理由如下:

1、并未约定具体的租赁期间，依法应视为不定期租赁，规定不定期租赁合同双方均有权随时提出终止合同，合同自终止通知到达被通知方时发生终止效力。自租赁合同签定后直到宏伟公司将摊铺机移交到浈*区法院为止，该公司从未向本人提出过要终止合同，因此，租金的计算时间应自宏伟公司拉走设备的次日(2002年8月30日)起至其将设备移交给浈*区*法院时(2003年10月20日)止，共13个月零20日。现本人只主张13个月的租金，也符合宏伟公司主张的租金应从设备调试完毕后计算(2002年9月8日开始计算)的要求，因此本人的请求也是合理公道的。

2、根据和的相关规定，以及本案的实际情况，浈*区*法院的查封并未影响到宏伟公司对设备的使用，而且中未约定设备闲置期间，承租人可以不给付租金，因此宏伟公司主张的在设备闲置期间不承担支付租金的义务是没有依据的。

3、仅规定"在被执行人未按执行通知履行法律文书确定的义务时，*法院有权查封、扣押、冻结、拍卖、变卖被执行人应当履行义务部分的财产"，未有规定法院有权进行包括就被查封财产订立租赁协议在内的任何处分被查封财产的权限，因此，浈*区*法院对宏伟有限公司在2002年10月24日提出的租赁请示函作出的同意的意思表示属于无权(或越权)处分行为，应视为无效，而由于浈*区*法院该行为导致的本人无法向宏伟公司追讨的设备租金应该由浈*区*法院负责赔偿。

综上所述，希望韶关市浈*区*法院赔偿委员会能对本案重新审查，还本人一个公道。

韶关市浈*区*法院赔偿委员会

附:有关法律文书及*材料

赔偿请求人(签名或单章):xx

xx年xx月xx日

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