执业护士资格考试第一章第十七节精讲：医疗和护理文件的书写思维导图

回憶褶皺

2023-04-04

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护士资格

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思维导图大纲

医疗和护理文件的书写

1.医疗护理文件的重要性

(1)医疗和护理文件包括：病历、体温单、医嘱单、出入液量记录单、特别护理记录单、病室报告、护理病历等。

(2)意义：提供病人的信息资料，反映了病人患病及治病的全过程，完整的记录为病人诊断、治疗、护理等工作提供了重要依据;提供教学和科研资料，完整的医疗护理文件是医疗工作的原始记录，为医学研究提供原始材料;提供法律上的证明文件;提供评价依据，反映医院的医疗护理的质量水平，是评价医院医疗护理管理水平的关键指标之一。

2.医疗文件的书写要求

包括及时、准确、完整、简明扼要、清晰，按规定使用红蓝钢笔书写，不出格、不跨行，不涂改或滥用简化字。如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确文字并签全名。

3.医疗护理文件的管理

(1)各种医疗和护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放原处。

(2)必须保持医疗和护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散及丢失。

(3)因教学、科研需要查阅医疗和护理文件时，需经医疗机构相关部门同意，阅后立即归还。

(4)病人及家属、非工作人员不得随意翻阅医疗和护理文件。

(5)若病人、家属或有关代理人和代理机构需复印相关医疗护理文件，必须确认该医疗护理文件为允许复印资料(如体温单、医嘱单、护理记录单可复印)，并要求其按规定履行申请手续，批准后按医疗护理文件复印规程办理。

(6)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。

(7)医疗护理文件应妥善保存，各种记录保存期限为：a.体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存;b.病室报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。

4.体温单

(1)体温单记录的内容：体温单排列为病历的首项，记录了患者的体温、脉搏、呼吸以及其他重要情况，如：①记录病人入院、手术、转科、分娩、出院、死亡等情况。②记录摄入液量、各种排出量、各种引流量、血压、体重等情况。

(2)住院天数：自入院后第1天开始写至出院。手术天数：自手术或分娩后次日为第1天，连续写7天，如7天内进行第2次手术，则第1次手术作分母，第2次手术作分子，依次填写至第7天。

(3)体温：40～42℃用蓝钢笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。

(4)体温、脉搏、呼吸、血压的绘制和记录

①体温曲线的绘制：用不同的符号表示，口温(蓝实点"●")，腋温(蓝"×")，肛温(蓝"⊙");相邻两次符号之间用蓝线相连。物理和药物降温后30分钟所测温度，绘制在降温前符号的同一纵格内，以红虚线相连，用红圈"○"表示，下次测得体温仍与降温前体温以蓝线相连。遇病人拒测或外出时，前后两次体温曲线断开不连接。

②脉率(心率)曲线的绘制：脉率以红实点"●"、心率以红圈"○"表示，相邻脉率或心率用红线相连。脉搏与体温重叠时，先画蓝色体温符号，再用红笔在外画"○"，表示为"⊙"。脉搏短绌时，心率以红圈"○"表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之问用红笔画线填满。

③呼吸曲线的绘制：呼吸以蓝"○"表示，相邻两次呼吸用蓝线相连，在同一平行线上时可以不连线。

④底栏填写：底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量、其他等。用蓝钢笔填写。数据用阿拉伯数字记录，一律免写计量单位。

a.大便次数：每24小时记录1次，记前一日的大便次数，如未解大便记"0"，大便失禁以"※"表示，灌肠符号以"E"表示。例如，1/E表示灌肠后大便1次，O/E表示灌肠后无大便排出，l2/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。

b.尿量：记前一日24小时的总量。

c.出入量：记前一日24小时的出入总量，以毫升计算。

d.体重：以kg计算填入。新入院应测量并记录体重，住院病人每周应记录体重一次，因病不能测量体重记卧床。

e.血压：以mmHg填入。新入院病人测量并记录，住院病人每周至少应记录血压1次。一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。

f."其他"栏作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等。

g.贝码：用蓝钢笔逐页填写。

5.医嘱单

医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。

(l)医嘱的内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、浓度、用法等)、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士的签名等。

(2)医嘱的种类

①长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生停止医嘱方才失效。

②临时医嘱：有效时间在24小时以内，一般只执行1次，应在短时间内执行，有的需立即执行。

③备用医嘱

a.长期备用医嘱(prn)：有效时间在24小时以上，在病情需要时才执行，两次执行之有间隔的时间限制，医生注明停止时间方为失效。

b.临时备用医嘱(sos)：临时备用医嘱为12小时内有效，病情需要时才执行，只执行1次，过期尚未执行则自动失效。

(3)医嘱的处理

①新开医嘱的处理

a.长期医嘱，护士先将长期医嘱分别转抄至各种执行单上，核对后签全名。

b.临时医嘱，医生将医嘱写在临时医嘱单上，护士执行后，在"执行者"栏内签名，并注明执行时间。

c.备用医嘱，长期备用医嘱，按长期医嘱处理，在执行单上需注明"prn"字样，但不需注明执行的具体时间，以与长期医嘱区别。临时备用医嘱(12小时有效)：日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午19时自动失效;夜间的备用医嘱仅夜间有效。临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。过时未用自动失效，护士在医嘱后用红笔注明"未用"两字。

②停止医嘱的处理：应先在相应的执行单上将此项目注销，并在"停止"栏上"护士"一栏签名，并注明停止日期、时间。

③重整医嘱：医嘱调整项目较多，以及病人转科、手术、分娩时，均应重整。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面画一红横线(红线上下均不得有空行)，在红线下正中用蓝钢笔写"重整医嘱"，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下栏内。

④手术、分娩、转科医嘱的处理：医生将相关医嘱写在临时医嘱栏内，护士在该项医嘱下，用红钢笔画一横线，表示停止以上所有医嘱，并在红线下用红笔写"术后医嘱""分娩后医嘱""转入医嘱"等。

⑤医嘱处理原则和注意事项

a.先执行，后转抄。

b.先急后缓。

c.先临时后长期。应先处理即刻执行的医嘱。

d.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后在执行。

e.医嘱不得涂改，需要取消时，用红色钢笔标注"取消"字样并签名。

f.医嘱必须经医师签名后才有效。医生在一般情况下不得下达口头医嘱。抢救、予术过程中需要向护士下达口头医嘱时，护士应将医嘱复述一遍，双方确认无误后方可执行。

g.凡需要下一班执行的临时医嘱和临时备用医嘱要交班，并在交班记录上注明。

h.医嘱执行者须在医嘱单上签全名。