异常分娩思维导图

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2023-07-13

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异常分娩

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思维导图大纲

产力异常

子宫收缩力异常

分类

乏力

协调（低张性）

多为继发性

不协调性（高张性）

多为原发性

过强

协调性

急产（无梗阻时）

总产程＜3h

病理性缩复环（梗阻时）

先兆子宫破裂

不协调性

强直性子宫收缩

全子宫子宫肌收缩

局部子宫肌收缩

子宫痉挛性的狭窄环

子宫收缩乏力

原因

头盆不称或胎位异常

胎先露下降受阻→不能紧贴子宫下段及宫颈内口→不能引起反射性子宫收缩→导致继发性宫缩乏力

子宫局部因素

子宫肌纤维过度伸展（多胎妊娠、羊水过多等）

子宫发育不良

子宫畸形（双角子宫）

子宫肌瘤

精神因素

产妇恐惧、精神过度紧张、睡眠少

肠胀气、尿潴留

临产后进食不足、过多消耗体力

水及电解质紊乱

内分泌失调

影响肌细胞收缩引起宫缩乏力

药物影响

临产后使用大量镇静剂、镇痛剂、麻药，如：吗啡、哌替啶、苯巴比妥钠等

抑制宫缩

子宫收缩乏力的影响

协调性宫缩乏力与不协调性宫缩乏力对比

协调宫缩乏力的具体处理

原则

针对病因处理

具体操作

判断头盆关系？胎位情况？

有梗阻（骨盆狭窄、肩难产等），不可经阴道分娩

剖宫产

可经阴道分娩

增强宫缩

一般处理

改善产妇全身状况，有助于恢复宫缩

消除紧张情绪（静推安定）

支持疗法：鼓励进食，必要时输液增加能量供应

膀胱充盈者应排尿

符合条件者可进行灌肠

第一产程处理

潜伏期

用强镇静剂，如哌替啶100mg或吗啡10mg肌内注射

绝大多数潜伏期宫缩乏力者在充分休息后可自然转入活跃期

活跃期

人工破膜+静脉点滴缩宫素

胎膜未破时优先人工破膜，破膜无效再使用缩宫素

第二产程处理

静脉点滴缩宫素+指导产妇屏气用力

第三产程处理

增强宫缩的目的：预防产后出血

给药时机：胎儿前肩娩出后

药物：静脉点滴缩宫素（大剂量）

处理路径图

子宫收缩过强

协调性子宫收缩过强

临床特点和诊断

急产

宫缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频，若产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束

宫口扩张速度＞5cm/h（初产妇）或10cm/h（经产妇），总产程＜3小时，称急产，经产妇多见

病理缩复环

宫缩过强时，若存在产道梗阻（如头盆不称、胎位异常）或瘢痕子宫，会导致病理性缩复环和子宫破裂

处理

有急产史的孕妇，在预产期前1～2周应提前住院待产

临产后不应灌肠

提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备

胎儿娩出时，勿使产妇向下屏气

产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，有撕裂应及时缝合

若急产未来得及消毒接产者，给予抗生素预防感染

不协调性子宫收缩过强

强直性子宫收缩

子宫痉挛性狭窄环

病史

粗暴操作

滥用宫缩剂

精神紧张

过度疲劳

机制

宫壁局部肌肉痉挛收缩，形成环状狭窄，多在脐周上下段交界处

不随宫缩上升

不是子宫破裂的先兆

症状

产妇持续性腹痛

宫颈扩张缓慢

下降停滞

胎心律不规则

处理

立即停操作，停用缩宫素

给宫缩抑制剂

不缓解或胎儿窘迫：剖宫产

对母儿的影响

母体

宫缩过强过频，产妇多烦躁不安，吼闹

产程过快致初产妇宫颈、阴道以及会阴裂伤

增加子宫破裂、羊水栓塞、产褥感染及产后出血风险

胎儿和新生儿

胎儿宫内缺氧，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息、死亡

胎头娩出过快，致新生儿颅内出血

来不及接产易发生坠地，可致骨折、外伤、感染

产道异常

骨产道异常

回顾解剖章节相关的骨盆平面相关知识

骨盆各平面狭窄的临床表现及诊断

诊断

入口狭窄

扁平骨盆

中骨盆小

出口小

骨盆各平面狭窄的处理

骨盆入口平面狭窄

诊断

骶耻外径＜18cm

对角径＜11.5cm

分类

单纯扁平骨盆

佝偻病性扁平骨盆

狭窄程度分级诊断与处理

中骨盆及出口平面狭窄（同时存在）

诊断

中骨盆平面狭窄

坐骨棘间径＜10cm

坐骨切迹＜2横指

出口平面狭窄

坐骨结节间径＋后矢状径＜15cm

坐骨结节间径＜8cm

耻骨弓角度＜90°

分类

漏斗骨盆

男性骨盆

类人猿骨盆

中骨盆狭窄的分度

出口平面狭窄的分度

软产道异常（很少考）

胎位异常

持续性枕后位、枕横位

定义

分娩过程中，胎头以枕横位、枕后位衔接，下降过程中，有5%不能转向前方，直至分娩后期仍然是枕横位、枕后位，致使分娩发生困难者

诊断

胎心位置

脐下偏外放，偏后清晰

肛查或阴道检查

骨盆后部空虚

枕横位

小囟门在骨盆的左侧、右侧

胎头矢状缝与骨盆横径一致

枕后位

小囟门在骨盆的左后侧、右后侧

胎头矢状缝与骨盆斜径一致

·处理

手转胎头的方法

转动目标

正枕前（左逆右顺）或正枕后（左顺右逆）

转动方向

同内旋转，就近原则

臀先露

分类

完全臀先露（混合臀先露）

单臀先露

单足先露

双足先露

处理

妊娠期处理

30周前

可自行转为头先露

30周后

膝胸卧位（30-32w）

激光照射或艾灸至阴穴（30-32w）

外转胎位术（36-37w）

分娩期处理

剖宫产指征

胎儿体重＞3500g

不完全臀先露

决定阴道分娩的处理

第一产程

防破膜

侧卧，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠

一旦破膜

“一听二看三记录”

了解有无脐带脱垂

若有脐带脱垂

胎心尚好，宫口未开全，立即剖宫产

屁股出来了

宫缩时用无菌巾以手掌“堵”住阴道口，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出

第二产程

导尿，排空膀胱

会阴侧切（初产妇必做）

娩出方式

自然分娩（少见）

臀助产（最常用）

胎儿自然分娩至脐部，胎肩及胎头由接产者协助娩出

脐部娩出后，应2～3分钟左右娩出胎头，不超过8分钟

避免脐带受压过久而导致死产

臀牵引（禁用）

第三产程

预防产后出血，胎盘娩出后肌注缩宫素

检查软产道，有裂伤及时缝合

常规缝合侧切伤口

给予抗生素预防感染（操作多，产程长）

肩先露

定义

胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩

是对母儿最不利的胎位。除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出

诊断

临床表现

宫缩乏力、胎膜早破、胎儿上肢或脐带脱出

腹部检查

子宫呈横椭圆、宫底高度低于孕周、宫底及耻骨联合上方空虚、胎心在脐周两侧最清楚

忽略性（嵌顿性）肩先露

胎肩及胸廓一部分被挤入盆腔内，胎体折叠弯曲，胎颈被拉长，上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方

处理

妊娠期处理（同臀位）

孕30周后发现者，及时纠正

方法：膝胸卧位、激光、针灸、外倒转

上述方法失败者：提前住院决定分娩方式

分娩期处理

剖宫产

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