《医院科室工作流程图》医疗文案工作思维导图
U217001655
2022-11-18
医院
医疗文案
工作流程
医院对医疗文案工作流程 的概述
树图思维导图提供《《医院科室工作流程图》医疗文案工作》在线思维导图免费制作，点击“编辑”按钮，可对《《医院科室工作流程图》医疗文案工作》进行在线思维导图编辑，本思维导图属于思维导图模板主题，文件编号是：bbeca3056279822289120505f841223e
思维导图大纲
相关思维导图模版
《医院科室工作流程图》医疗文案工作思维导图模板大纲
📋纸质病历相关
①纸质病历排序整理 | 病历顺序 #整理病历病历顺序
注意
⭐手术相关部分顺序
病程记录—首次病程记录（术前）第一页——→病程授权委托书……麻醉术后访视单——→病程记录（术后）—术后首次病程记录最后一页
各种“XXX书”大致顺序
Tips
自动出院或转院告知书
头：XXX知情同意书
体：各种乱七八糟
尾：会诊记录——→医患沟通记录
检查单/检验单顺序
病理单——→化验单（★包括输血单）——→心电图——→辅助检查（按大致时间顺序）
ICU护理记录单——也属于护理记录单，放护理记录单一起
大致顺序
★红色——标题
★绿色——必备
★紫色——非必备
♣自上到下即为纸质病历顺序
住院病案首页
入院记录（“住院志” / “大病历”）
病程记录
病程记录（首次病程记录）
授权委托书
患者授权委托书
未成年人就医委托书
手术相关
术前病例讨论记录
大手术前小结及请示报告
手术知情同意书
麻醉前谈话及知情同意书
麻醉术前访视与麻醉计划单
手术风险评估表
手术安全核查表
手术护理记录单
麻醉记录单
手术记录
患者使用高价值耗材知情同意书
围手术期护理记录单
麻醉术后访视记录
麻醉复苏室记录单
术后病程记录
出院病程记录
出院记录(“出院小结”)
死亡记录（死亡小结）
入院病人病情评估表——♞头
知情同意书相关
医保、新农合患者使用自费、自付药品诊疗项目知情同意书
使用自费药品和医用耗材告知同意书
常规医疗同意书
医患双方不收红包协议
临床路径病种管理
合肥市二院医用耗材使用申请书
手术患者
合肥市二院医用耗材使用申请书
有创操作知情同意书
有创性诊断、治疗操作（包括内、外科）同意书
输血患者
临床输血申请单
输注血液、血液制品知情同意书
自动出院 | 转院患者
自动出院或转院告知书
会诊记录
医患沟通记录——尾★
化验单检查单
病理单/病理资料
化验单+输血单
心电图
其他各种辅助检查报告单
体温单
长期医嘱单
临时医嘱单
入院评估记录单
护理记录单
患者转运交接单
评估单
Autar血栓风险评估单
生活自理能力（ADL）评估单
Braden压力性损失风险动态评估单
Morse跌倒/坠床风险评估单
医院感染调查表
出院归档病历质量评定标准
入院个人信息
标准归档顺序
②出院纸质病历登记
日常交班记录 #写交班本
记录信息 | 操作步骤
统计出入院患者信息 / 病人情况概览
Way1
①进入[住院医生站CIS]
②点击（本科室）——→点击（列表）
手术患者信息
③点击（手术），进行时间排序，方便查看，通过看手术时间，即确认今天手术患者
新入患者信息
③点击（入院日期）进行排序，方便查看，通过入院日期即可确定 [新入患者信息]
出院患者信息
③点击（未归档）——→点击（出院日期），进行排序方便查看，通过出院日期即可确定[出院患者信息]
科室患者数量更新：看[入院日期]自己数数
Way2
①进入[护理信息管理系统]
骨科
骨一
梁静静：301052
张娟：040224
汪艳：615212
骨二
童玲：040220
骨三
王芬：040203
②点击（集中工作）
③点击（SBAR交班）
统计患者信息
A班：8:00-5:30
P班：5:30-12:00
N班：12:00-8:00
患者危急值登记
①接到 [医技科室] 电话📞报告危急值
②找到 [危急值报告记录本] 记录
患者基本信息
危急值—→即检验（检查）项目及结果
汇报医生签字
住院医生站CIS | 门诊医生站CIS
Tips
💰查看患者已花费医疗费用 | 患者花费情况💰 #费用
way1
选择目标患者
①点击[医嘱]
②光标指向右下角——[押金金额]
way2
选择目标患者
①点击（患者信息）
②点击（费用信息）
📋模板相关
医嘱存为模板 / 成套医嘱模板
病历存为模板（段落模板 / 段落组）
鼠标🖱️右键——→另存为段落组
编写名称
段落模板（段落组）整理编辑
①点击（我的）
②（段落组）
取消医嘱
❓疑难诊断 / 不确定诊断
①点击（新增诊断）
②写出疑似诊断，并选择下方疾病的 [代码]
③在诊断后打“❓”或者“待查”
④点击（添加）——→“阑尾炎？”or“阑尾炎待查”诊断完成
📇更改患者主管医师 / 更改患者管床医生 / 更换管床医生 / 更改管床医生
选择目标患者
患者信息
基本信息——→就诊信息
♟出门诊 / 上门诊SOP #门诊
🖥️门诊电脑操作
♞门诊叫号系统
♟门诊医生站CIS
♣登录门诊老师账号
①🔍查找患者/搜索患者
★调整患者范围/病人范围设置
①选择[病人范围设置]
②选择相应病人范围，扩大扩大选择范围
办住院 / 办入院 / 收住院
②做诊断
③保存——诊断结束
④收住院——→入院单
⑤检索目标科室——eg:gk—→骨科二病区新区
开处方/操作：处方——→拼音开头字母 #门诊
②开药💊——西成药/中成药
③开操作项目🔧——项目
骨科
打颈托
医用外固定
打石膏 #打石膏
骨折手法整复术
石膏固定术
医用高分子夹板
吉曼思XX
打支具
高温踝足支具
高温踝足支具300
打封闭针
★封闭药物=①+②+③，1:1:1混合
①利多卡因10ml
②复方倍他米松10ml
③注射用生理盐水10ml
打润滑剂
玻璃酸钠
④储值卡扣费——→收费
开检验:检验
②申请单模板
③新区检验
④找目标检验
⑤保存——→扣费
★让患者去门诊缴费，如果卡里有钱直接去做检查即可
📝门诊文案操作
门诊写病历📋
门急诊病历书写（小病历）
主诉
现病史——大白话
既往史PMH
查体PE
辅助检查
诊断
处理RX
你进行的操作
药物💊
★24小时内打破伤风
马破伤风免疫球蛋白——60元
剂量:1500IU
用法:M（肌肉注射）
时间:st（立即）
试验:皮试（＋/－）
破伤风人免疫球蛋白——315元
口服消炎药 / 抗生素
伤口
伤口换药
14天拆线
避免患肢活动（eg:下肢行走）
一周内门诊复查
不适随诊
门诊开假条📄
休息壹月，贰周
♞住院患者SOP
♞住院——新入患者SOP
♣办住院 | 办入院 | 收住院 #住院
医生端操作
CIS门诊医生站
查找病人
双击入院单
点击—拟入院病区，拟入院科室
检索——eg:gk—→骨科二病区新区
最后保存
护士台系统拉患者入区
CIS住院医生站
点击[刷新]🔄即可显示新患者信息
【入院记录】（“大病历”/“大病程”）
Tips
★新患者病史采集，先写【病程记录】（首次病程）——→【住院志】自动完成，修改查体细节即可
★入院时间——记录时间一定在24小时内
【病程记录】
Tips
★48小时主治，72小时主任，，入院—前三天，术后三天，手术当天，主治查房，副主任查房，医师查房，普通
★切口红肿，比较级顺序，由大→小，稍有疼痛→好转→无不适主诉
查体数据更改——→护理单引用
体格检查一定要做，确定门诊诊断
step1：登录[住院医生站CIS]——→选择目标患者[病历]（病程记录）
step2：双击病程记录
[首次病程记录]
★(门诊医技报告)调阅
★X片/X光没有医技报告，只能看片子
①登录CIS门诊医生站
②🔍查找患者/搜索患者
★调整患者范围/病人范围设置
①选择[病人范围设置]
②选择相应病人范围，扩大扩大选择范围
③右键(医技报告调阅)
★疑难诊断 / 不确定诊断
①点击（新增诊断）
②写出疑似诊断，并选择下方疾病的 [代码]
③在诊断后打“❓”或者“待查”
④点击（添加）——→“阑尾炎？”or“阑尾炎待查”诊断完成
♞书写格式/模板 #写首次病程
1.主诉：患者XXX，男♂/女♀。因“XXX(主诉)”入院
因“XXX骨折术后1年”入院。 #取内固定
2.现病史
骨科
取内固定 #取内固定
患者1年前因外伤致XXX骨折，在我院行切开复位内固定术，术后愈合出院，现为术后1年
开放性伤口，急诊清创缝合 #开放伤 #皮肤撕脱
皮肤撕脱伤类型
①片状撕脱伤
②套状撕脱伤
③潜行剥脱伤
患者于来院前X小时因外伤/交通意外，伤及XXX腿🦵/上（前）臂，伤后即XXX腿皮肤撕裂，疼痛剧烈，伴伤口出血。即来我院就诊，急诊检查未见明显骨折。急送至手术室急诊局麻下清创缝合术，术中探查发现XXX可见长约XXXcm*XXXcm皮肤撕裂，
顺行皮瓣 / 逆行皮瓣
深及肌层 / 深及筋膜下
予彻底清洁创口，修剪挫伤严重组织，修剪清理皮下组织后原位回植皮肤并打包加压包扎。术后拟诊“XXX开放性伤口”收住我科。伤后患者神志清楚，无昏迷、呕吐，无胸闷、胸痛。患者自伤以后，食欲正常，睡眠尚可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。
肌肉撕裂/断裂
XXX肌肉 腱腹（移行处）
撕裂 / 断裂
血管外露
XXX动脉 / 静脉外露，完整性存在，搏动正常
皮肤包块 #包块
视诊
位置where
大小size：XXcm*XXcm
颜色color
触诊
质地texture
硬
软
韧
囊性，有波动感
活动度movement
皮温temp
举例：患者2年前发现右腕背部绿豆大小肿物，无压痛，不影响腕关节活动，当时未予以重视。现患者右腕背部肿物进一步增大，偶有不适，患者为求进一步诊治，前来我院就诊，门诊拟诊“右腕部腱鞘囊肿”收住我科。
①(患者自诉)【诱因】—→【主诉】+【症状[主症状+对应鉴别症状](有XXX,没有XXX)】+【相关系统症状】
②遂来我院XX就诊，做了XXX[操作][检查]
套话
急诊摄片及CT检查提示XXX
③为进一步诊治，拟诊断“XXX”收治入院 / 收住我科
④病程中
right now病程:本次病程中，其他系统相关症状
recent病程：饮食睡眠尚可，二便正常，近期体重无明显变化
3.既往史
★患者自诉的没有证实的疾病，名称＋“”
eg：平素“胃炎”病史，自服雷贝拉唑、铝镁混悬液
套话：
既往14天无疫区旅居史，与新冠病毒患者无流行病学关联。
4.查体
皮肤包块 #包块
视诊
位置where
大小size：XXcm×XXcm×XXcm
颜色color
有无红肿破溃
触诊
质地texture
硬
软
韧
囊性，有波动感
活动度movement
皮温temp
举例:右膝后方小腿上端内侧可见包块，4×4×4cm突出体表，质地稍软，无压痛，活动度尚可，皮肤表层未见明显红肿破溃，皮温不高，膝关节活动负重及感觉血运可。
5.专科情况
6.辅助检查
初步诊断
诊断依据
鉴别诊断
骨科
开放性伤口 #开放伤
①开放性损伤伴血管神经损伤：开放性伤口伤后可有活动性出血，下肢/上肢 感觉、活动障碍，术中探查可见血管及神经损伤，目前可排除
②开放性骨折：外伤后局部肿痛，体检可见肢体畸形，肢体反常运动，可扪及骨擦感，目前可排除
包块 #包块
①脂肪瘤：是一种常见的软组织良性肿瘤，由成熟脂肪组织细胞构成，多见于40-60岁中年人，可为单发也可以多发，生长缓慢，质地柔软，边界清楚，呈分叶状，活动良好，脂肪瘤常见于肥胖者，而且在体重快速增加时其体积增大，彩超及磁共振可鉴别；
②纤维瘤：由分化良好的皮下结缔组织构成，多发于40-50岁，瘤体生长缓慢，当肿瘤发展至一定程度后一般不再增长。形状不规则或呈椭圆形，其长径与受累肌纤维方向一致，彩超及磁共振可鉴别；
取内固定 #取内固定
①骨不连：骨折超过正常愈合时间无明显骨痂形成，假关节形成，辅助检查提示骨折线存在，断端吸收，目前可排除
②内固定失败：术后内固定松动断裂致局部疼痛，反常活动，X线摄片可见内固定松动或断裂，骨折移位，目前可排除
骨折 #骨折
①陈旧性骨折
明确外伤史，病程大于3周，局部疼痛减轻，辅助摄片骨折线模糊，骨痂形成
②病理性骨折
既往无骨折病史，且摄片未见明显骨质破坏及疏松
股骨颈骨折
多发生于老年人，有明确的外伤史，伤后髋部肿胀疼痛较轻，髋部肿胀疼痛及患肢外旋畸形较股骨粗隆骨折不明显，X线片可明确骨折部位，必要时CT检查排除，目前可排除
股骨粗隆间骨折
也多发生于老年人，但年龄一般较股骨颈骨折患者的年龄大，髋部肿胀疼痛及患肢外旋畸形较股骨颈骨折明显，皮肤一般可见瘀斑，X线片可明确骨折部位，目前可排除
骨肿瘤
骨肿瘤是发生于骨骼或其附属组织，分为原发性、继发性、转移性骨肿瘤，有疼痛、局部肿块、功能障碍等表现，影像学可见骨质的破坏，可行病理检查明确，目前可排除 / 目前不能完全排除
骨结核
骨结核是由结核杆菌侵入骨和关节而引起的破坏性病变，发病部分多数在负压大、活动多、容易发生劳损的骨或关节，起病多较缓慢，全身症状隐秘，患者可有低热、倦怠、盗汗、食欲减退等症状，可穿刺活检排查，目前可排除 / 暂时不能排除
跟骨骨折
明确外伤史，大多为高处坠落伤，足跟及踝关节肿胀明显，足跟压痛，X线片可见跟骨骨折线，目前可基本排除
痛风性关节炎
有痛风病史，膝关节疼痛，肿胀，可有活动受限，血尿酸升高，目前不能完全排除/目前可排除
风湿性关节炎
膝关节红肿，疼痛，活动受限，辅助检查可见AS“O”升高，目前不能完全排除/目前可排除
病情评估
手术指针明确
骨科
取内固定 #取内固定
患者XXX骨折术后，骨折愈合，内固定在位，患者要求取出内固定，手术指征明确，患者既往身体健康，无手术禁忌，完善相关术前检查后，择期行手术。
开放性伤口 #开放伤
患者上肢 / 下肢开放性伤口，伤口皮肤已原位回植，加压包扎中，择期拆除创面加压敷料，观察皮肤存活情况 / 血运情况，必要时二期手术扩创 / 植皮治疗
诊疗计划
套话
完善相关检查，如血尿常规、粪常规、生化、心电图等，明确诊断排除其他合并伤
治疗上XXX
加强医患沟通，防止医疗纠纷
必要时请相关科室会诊，协助诊治
住院期间不得擅自外出
对症支持治疗
完善术前检查，择期手术
骨科
患肢体抬高、消肿、冰敷、制动、止痛、预防感染等对症治疗，观察末梢血运感觉情况，择期手术
[主治查房记录] ①
①今随XX主治查房
♣书写格式/书写模板
①主诉，症状
②查体
③辅助检查
检查结果
检验结果
④诊断
——→初步诊断
——→目前诊断
⑤诊断依据
公式＝主诉+查体+辅助检查
⑥鉴别诊断
⑦上级医师病情评估+病情分析
套话
XXX主治医师/主任医师查看患者后指示……
中年男性，因XXX入院，主诉+诊断+并发症/风险
患者诊断明确，积极完善术前准备，择期手术。
骨科
骨折
患者XXX骨折，断端移位明显，属于不稳定性骨折，保守治疗难以恢复骨折对位及下肢／上肢，影响下肢／上肢功能，手术指征明确。
⑧诊疗计划
现在 do what?
未来 do what?
监测what?
套话
手术患者
积极完善术前准备，择期手术，术后予以抗炎补液，支持对症。
③XX主治 / 副主任查房后示：患者XX诊断明确……
[副主任查房记录] ②
①今随XX副主任查房
♣书写格式/书写模板
③XX主治 / 副主任查看患者后指示：患者XX诊断明确……
[主任查房记录] ③
[普通查房记录]③
今日查房，XXX
上级医师签名
⚠️病程记录一定要提现三级查房制度
★首程完成后，查房记录循环顺序： 首程①②③ ○○ X ○○ X ○○ X
★患者详细护理情况——→看[护理文书]
记得拉伸边框框显示大小
（抢救记录）
（危急值记录）
（输血记录）——→输血 #输血
♣患者贫血/术中备血——→需要输血
♣备血步骤 #输血
提前联系—→输血科/血库
医嘱
①备血
同意书
②输血申请单
选择
③输注血液、血液制品知情同意书
病程记录
④输血记录
输血前评估：患者XXX，临检：XXXXXX，有输血指征，家属同意后，予以申请血浆 / 血小板 输注，纠正
输血过程：自00:00开始输注X型RH（+/-）血浆/血小板，00:00输注结束。患者输注过程患者无皮疹、无寒战、无发热、无尿色改变等输血反应。
⑤输血后评估记录
a.患者XXX诊断，血红蛋白进行性下降 / 凝血功能障碍，昨日予以输注X型RH（+/-）血浆/血小板，
b.今日复查血常规示：XXX，输血治疗有效。
打印 （输血申请单）——→交给护士站
♣输血医嘱 #输血
输血单
氯化钠（0.9%）(软袋双阀) 100ml
输注X型RHD(+/-) 血浆 / 血小板 xxx单位
（有创操作记录）
（骨牵引记录） #骨牵引
胫骨牵引
患者取平卧位，胫骨结节周围消毒、铺巾。胫骨结节与腓骨小头连线
跟骨牵引
患者取平卧位，XXX跟骨结节周围消毒，
（抗生素使用记录）
患者入院XXX症状+异常血生化指标，考虑XXX感染，予抗感染抗生素XXX+（抗生素抗菌谱）
外科组套话：现予以患者抗感染治疗，患者及家属明确否认既往青霉素
内科组套话: 患者及家属 明确否认既往青霉素、头孢类药物过敏史，嘱患者用药过程中用药两周内忌酒，用药过程可能出现过敏性休克，甚至危及生命，如出现休克类危险情况，我科将积极医治，相关情况告知家属，患者表示知情并同意
（XXX科会诊记录）——→请会诊后，记录相关科室会诊意见#会诊
★夜间急会诊，临时写✍🏻一次（普通查房记录）
书写格式
①因患者XXX不适，请XXX科会诊，
②会诊意见：XXX
③遵医嘱完善/执行XXXX
♣大型多学科会诊——→【全院大会诊记录】
♣针对疑难病例联合多学科讨论
①联系医务处报备
②打印多学科会诊单，送至医务处
③医务处负责联系各学科
④[病程记录]——→[全院大会诊记录]
（转科记录）/（入科记录）——→转科 / 入科
♣转科/入科操作步骤 #转科
A科室—→转科操作步骤
①提前联系好目标转科科室
②双击[病程记录]——→（转科记录）
③填写（转科记录）
④双击[病程记录]——→（住院病人病情再评估）
⑤下转科医嘱
⑥通知值班护士——→联系外勤/后勤人员推患者
B科室—→入科操作步骤
①双击[病程记录]——→（入科记录）
②填写（入科记录）
⚠️转科后也要提现三级查房制度 #转科
（转科记录）
（入科记录）①
（主治医师查房记录）②
（副主任医师查房）③
（普通查房记录）④
★转科患者入科以后，病程记录循环顺序：转科①②③ ○○ ② ○○ ③ ○○ ④
[术前小结] #排手术
简要病情
因“主诉”入院
查体：专科检查
辅助检查
术前诊断
手术指征：
套话：
1.诊断明确，患者XXX（诊断），患者选择手术治疗，无特殊手术禁忌症。
2.术前检查无手术禁忌症，患者及家属同意手术。
3.套用[术前病例讨论记录](手术适应症)
拟实施手术名称及方式
包块肿物
皮肤和皮下组织的病损或组织其他局部切除术或破坏术
拟施麻醉方式：会诊麻醉
注意事项：
套话：
①详见手术知情同意书
②无菌操作
手术者术前查看患者相关情况：
套话
②相关检查已完善，未见明显手术禁忌症
③患者一般情况好，无发热、咳嗽，无诉不适，肿胀基本消退，术前检查已完善
[术后首次病程记录]
①今在XXX麻醉下行XXX手术。麻醉满意后，患者取XXX位，碘酒、酒精常规消毒手术野，铺无菌手术单。电动止血带充气止血。取XXX切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，
②套话
骨科
切肿物包块
麻醉满意后，患者取平卧位置，手术视野常规消毒铺无菌巾，取XXX处切口，长约XXcm，切开皮肤皮下组织，见下XXX，予以切除XXX，未输血，术后患者返回病房，予以XXX对症治疗，术后诊断：XXX
取内固定 #取内固定
自XXX原手术切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，
取钢板
暴露至钢板处，见愈合良好，六角起依次拧出螺钉，取下XXX处XX枚钢板，取出完成
取张力带
暴露克氏针、张力带，见髌骨骨折愈合，取出克氏针，剪开并取出钢丝，检查取出完全。
取髓内钉
取原手术切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，暴露股骨远端锁钉，六角起子拧出锁钉。
取原手术切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，暴露股骨粗隆下方拉力锁钉，六角起子依次拧出拉力螺钉。
取原手术切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，暴露股骨粗隆上方髓内钉钉尾处，拧出尾帽，接上髓内钉打拔器，打拔出髓内钉，取出完成
取空心钉
探及空心钉尾，六角起依次拧出螺钉，取出完成
透视证实固定愈合良好，内固定已取出
骨折
胫骨骨折
③冲洗伤口，放松止血带，认真止血，逐层缝合手术切口，无菌敷料包扎。手术顺利，术中出血XXXml，
未输血：未输血，术后返病房，予以消肿镇痛对症治疗。
输血：考虑 术前贫血 OR 术后出血，予以输注X型Rh（+/-）红细胞 XXX U，血浆XXXml，输血顺利，输血过程中
无皮肤红疹，无寒颤发热等输血反应发生，尿色尿量正常。患者术后安返病房，予以预防感染，镇痛补液对症治疗
出现皮肤红疹，寒颤发热等输血反应发生，尿色尿量正常。予以抗过敏诊疗后好转。患者术后安返病房，予以预防感染，镇痛补液对症治疗
④术后诊断：XXX
⚠️术后病程记录也要提现三级查房制度
★术后三天以后，查房记录循环顺序：手术 ①②③ ○○ ① ○○ ② ○○ ③
主治查房
↓
副主任查房
↓
主任查房
[术后第一天] 副主任①
今随XXX主任医师查房
①患者诉XXX。神清，精神可，无畏寒发热，生命体征平稳，饮食及睡眠一般。
②查体：
切口
切口处敷料外观血性渗透 / 干燥
③XXX医师查看患者后指示：
患者系术后第一天，
治疗上予以消肿 / 镇痛 / 止血等对症治疗
加强疼痛管理及换药，密观伤口愈合情况
鼓励行XXX功能锻炼。
遵嘱更换敷料见切口干燥 / 血性渗透，无明显红肿渗出 /
继观。
套话
遵嘱执行
继观病情
骨科
取内固定
指导患者功能锻炼，预防下肢深静脉血栓。
[术后第二天]主任/主治 ②
骨科
复查X片
[术后第三天]随便③
骨科
内固定在位
⚠️术后三天内复查片子
[离院记录]（出院记录 / 出院小结）
入院日期 出院日期
入院诊断
①入院主要症状和体征
②主要化验结果
血常规
①白细胞
②中性粒细胞
中性粒细胞%
淋巴细胞%
③红细胞
④血红蛋白
红细胞压积
⑤血小板
生化
③特殊检查及重要会诊
④住院治疗简要过程及主要治疗措施
套话：
入院后予以完善相关检查，并支持对症治疗，后诊断XXX
骨科
患者入院后完善相关检查，于X月X日在XXX麻醉下行XXX手术，术后予以预防感染、患肢制动、消肿止痛、伤口换药等对症治疗。复查X线片示：XXX内固定已取出 / XXX内固定在位
⑤出院时症状及体征
套话：患者一般情况可，无特殊不适主诉，查体：生命体征平稳，切口敷料干燥，无渗出，切口皮缘不红。
⑥出院后建议及随访指导
⑦出院医嘱 / 出院后建议及随访指导
套话
普外科
未拆线患者
注意休息，清淡饮食，保持术区卫生，必要时门诊换药，我科随访0551-6296-5338
创伤骨科
①出院带药：
②伤口定期换药，避免感染，术后2周拆线。注意观察切口情况，如出现红、肿、热、疼等症状，伤口有发生感染可能，请随时复诊，必要时住院治疗可能。
③XXX支具 / 石膏 / 三角巾固定4~6周[骨折伤] | [韧带损伤] 3周 ；XXX上肢/下肢避免负重，预防钢板螺钉断裂，患肢保护下积极功能锻炼，预防关节功能僵硬，改善关节功能。
④建议休息3个月，加强营养，陪护一人。3月内禁止患肢过度活动，防止钢板螺钉断裂，患肢有发生骨折不愈合可能，若骨折不愈合，二期自体髂骨植骨术可能。
⑤建议术后1月骨科门诊复查，每周二王玥主任专家门诊，周四张保主任专家门诊，周五胡联英主任专家门诊⚠️（周一，周三上午贾其余主任门诊）
⑥我科随诊，随诊电话0551-6296+科室号码（骨一：5374骨二：5379骨三：5340骨四：5367）
脊柱骨科
★录入医嘱（换药医嘱）
腔镜——→中换药
开腹——→大换药
[阶段小结]
入院日期，小结日期
入院情况：
入院诊断：
目前诊断：
诊疗经过
目前情况
诊疗计划
下医嘱 #下医嘱
★ 早上10：10前 药物💊 医嘱必须完成——→否则药房拿不了药💊
☆批量修改医嘱时间
点击🖱️鼠标右键
★更改/修改医嘱时间 | 撤销未审核医嘱 | DC已审核医嘱
未审核医嘱
①选择目标医嘱
②点击[撤销]
③出现[选择性撤销医嘱]对话框
④撤销完成后——→返回[录入医嘱]:撤销的医嘱原封不动返回[录入医嘱]，这个时候改医嘱时间 OR 直接删除回到[录入医嘱]的撤销的医嘱——→撤销医嘱过程完成
已审核医嘱
①选择目标医嘱
②选择 "DC"
★停止医嘱
①选择—有效医嘱
②选择—目标医嘱—右键
♣注意停止医嘱时间
③确认选择
★复制医嘱 / 医嘱粘贴板
①选择目标医嘱，右键（复制到剪贴板）
②点击（剪贴板）——→（粘贴）
★药物医嘱➕自备 / 自备药物医嘱
①点击 嘱托后面的"❗"
②勾选 “自备药”
★医嘱颜色变成黄色
★长期医嘱——补临(“补充临时医嘱”)
Q12H——→补临1次～2次
Q8H——→补临2次
Q4H——→补临3次
★出院带药
出院带药一次最多只能带两周的药💊
①点击[录入医嘱]
②先下[出院医嘱]
③点击[出院带药]
④带药医嘱界面
下医嘱步骤 #下医嘱
①双击 [住院医生站]
②单击[分管]——筛选自己带教老师患者——→再 双击自己的目标患者
③单击—[录入医嘱]—→选择下医嘱类型 [药物医嘱] OR [文字医嘱] OR [手术医嘱]
长期医嘱 OR 临时医嘱
药物医嘱
★Tips
下药物医嘱 先水，再下药物
下成组医嘱：需划线
常用缩写
名称—回车录入—→操作拼音缩写
配静滴盐水—lhn
外用盐水——→生理氯化钠溶液
输液盐水——→氯化钠（0.9%）（软袋双阀门）
灭菌注射用水
药房选择 #药房选择
①中心药房新区
🧠精麻类药物/精神麻醉类药物/精一药/精二药
①精一类处方 /红处方
①精二类处方
②普通处方单
②静配中心新区
③GCP药房新区——用不着
④🚨💊急诊药房
★晚上的时候药房电脑自动变成——→[急诊药房]，自己手动改成[中心药房]
①科室里🈶药——→改成[中心药房]
②科室里🈚药了——→选择[急诊药房]
拿着处方单去急诊药房取药
打印药物处方单
①选择目标医嘱，点击鼠标右键
②点击（打印药品处方）—→打印医嘱单
💊给药方式
皮下的（注射）H.
肌肉注射im.
静注iv.
静滴iv.gtt.
口服po.
💊给药频次
st立即
bid每日2次
tid每日3次
qid每日4次
q30m每30分钟
qh每小时
q2h每2小时
q3h每3小时
q4h每4小时
q6h每6小时
q8h每8小时
q12h每12小时
qd每日
q5d每5天
qw每周
qod隔日1次
qn每晚
qd（4pm）：每天下午4点
qd（中）：每天中午
qd（晚）：每天晚上
prn必要时使用
biw每周2次
tiw每周3次
放疗后flh
qd放疗后：每天放疗
输液后syh
q8h2
剂量
嘱托
♣抗生素相关
抗生素使用指南#抗生素使用指南
★使用抗生素前，要做皮试
不熟悉的抗生素使用前通过 PASS药物系统 看药物使用说明
氯化钠（0.9%）10ml + 目标抗生素
抗生素配盐水
氯化钠（0.9%）
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）100ml
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）150ml
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）250ml
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）250ml
➕
目标抗生素
头孢唑林 只用100ml 的盐水配
⚠️多重耐药菌
①联系药学部
②
♞胰岛素相关 #胰岛素
★急诊病房——→胰岛素全部选择自费
测七点血糖
①三餐前后——6次
②夜里10点——1次
还可加测凌晨3点
胰岛素分类
胰岛素（"yds"）
短效
门冬胰岛素/诺和锐笔芯
长效
甘精胰岛素
胰岛素使用
①先下一整支胰岛素
②再分开下自备
早一次：Qd
中一次:Qd(中)
晚一次:Qd(晚)
③♞胰岛素针—→配“针头” | ★门冬胰岛素笔芯—→“配注射笔”
胰岛素注射针头
(诺和笔5)胰岛素笔式数显注射器
文字医嘱
成套医嘱
♠手术医嘱相关 #排手术
★周六排下周一手术，周六当天11点30前将手术医嘱发送到手术室
术前：排手术步骤 #排手术
①术前医嘱
术前禁食水
备皮
术前用抗生素
骨科
上内固定，术前用一代 or 二代头孢
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）100ml
头孢呋辛（4+7）1.5g
②手术通知单
★打印送到手术室
①输入→手术名称缩写
②找到目标手术
③填写手术通知单
手术部位
体位
麻醉方式
切口等级
主刀医生
手术一助
手术室——→手术室新区
另备器械设备
④主任审核
③病理活体标本组织检查单(“病理申请单)
①[检查]——→（新区病理检查）
②——→（手术标本检查与诊断）
③打印，盖章
③右键［手术医嘱］
④登录［SPD院内物流管理系统］
♠术后
护理相关 | 文字医嘱
患者回病房后，★先停掉术前的护理医嘱，术后的医嘱重新下(或者自己手动删除)
术后医嘱
外科护理常规
一级护理
陪护一人
♣全麻手术术后护理相关
①全麻后护理常规
②普通手术
心电监护6小时
吸氧6小时
②大型手术
心电监护
吸氧
气压泵治疗 Bid
③饮食
禁食6小时后改普食
禁食
普食
半流质饮食
流质饮食
低盐低脂饮食
低盐低脂半流质饮食
留置导尿患者
保留导尿
会阴擦洗Bid
放胃管患者
口腔护理
造瘘患者
造口护理
引流管患者
腹腔引流
左腹腔引流管1根
右腹腔引流管1根
盆腔引流
左盆腔引流管1根
右盆腔引流管1根
切口
红光治疗 Bid
连硬外麻醉术后
①连硬外麻醉后护理常规
术后输液
补液
氯化钾
葡萄糖（10%）（软袋双阀）500ml
氯化钾针（10%） 10ml/支
维生素C
★长期禁食患者
补氨基酸
复方氨基酸针250ml
补脂肪
脂肪乳（30%）（立邦英特）250ml
止疼/镇痛
地佐辛
地佐辛针（精）5mg/支
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）100ml
止血
氨基己酸
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）100ml
氨基己酸针4g
尖吻蝮蛇凝血酶
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）100mg
尖吻蝮蛇血凝酶针2U
巴曲亭
人凝血酶原复合物
④最后 单击 [发送]
♣入院患者常规医嘱 #住院 #下医嘱
①新入院患者常规检查系列（检验+检查）
①血常规（住院）
②尿常规检查（住院（加尿成渣））
③粪常规+OB（住院）
④凝血常规（住院）
⑤生化1套
⑤“小生化”=肝功能+肾功能+电解质
⑥床边十二通道常规心电图检查
⑦胸部（肺，纵膈）CT平扫
⑧感染免疫十项
文字医嘱
陪护
末梢血糖检测
血氧饱和度检测
👴👵高龄患者
综合肺功能（住院）
双下肢血管（深静脉）彩超
髂静脉彩超
心脏彩超
MR单部位弥散成像组合（DWI）
风湿/类风湿患者
风湿全套（新）
RF类风湿因子测定
心脏彩超
降钙素原
①化疗患者再入院常规检查系列（检验+检查）
★老患者再入院化疗可以看历史医嘱具体下哪些医嘱
①血常规（住院）
②小生化=肝功能+肾功能+电解质
肝功能
肾功能
电解质
③十二通道常规心电图检查
④胸部（肺，纵膈）CT平扫
②护理相关
①XXX科护理常规
②护理
一级护理
二级护理
三级护理
红光治疗
③饮食
禁食
普食
半流质饮食
流质饮食
低盐低脂饮食
低盐低脂半流质饮食
禁食6小时后改普食
③新型冠状病毒核酸检测
④陪护一人
★外科患者术后医嘱
文字医嘱
XXX麻醉护理常规
术后末梢血糖监测
陪护
血氧饱和度检测
围手术期指尖血糖检测
气压治疗
下检验 / 检查
★MRI一次只能做一个部位
★CT一天只能做两次
★CT三维重建一天只能做一次
下检查步骤
①点击[检查]
②选择目标检查
③确定发送
★检查单打印/检查申请单打印——→给患者
步骤
下检验步骤
①点击[检验]
②选择目标检查
③确定发送
★检查单打印/检查申请单打印——→给护士站
步骤
★心电图的选择
心电图电脑端操作
①心电图电脑端申请
②发送——→护士站审核
心电图机操作
①十二导心电图电极连接位置
②心电图机操作＝记录+上传
③心电图打印
波形
【会诊记录】 #会诊
请会诊 | 请求其他科会诊SOP
①双击[会诊记录]——→（会诊申请单）
②选择会诊科室
♣全院多学科会诊 | 全院大会诊
会诊单
通知医务处，交给医务处组织安排各科室
★平会诊——48小时内，急会诊——15分钟
打印会诊单——→交给护士站
目标科室医生来会诊
③双击（病程记录）——→选择（日常病程记录）——→（文件名称预览）：XXX科会诊记录
书写格式
会诊目的
会诊意见
接会诊 | 接收其他科会诊SOP
①登录[住院医生站CIS]
点击（会诊）
②[操作]中点击（待接收）
指派
①点击（指派）
②指派科室特定医生
③书写会诊单
【与手术相关的记录】
♣手术名称
骨科
取内固定：内固定装置取出术
包块肿物：皮肤和皮下组织的病损或组织其他局部切除术或破坏术
①（术前病例讨论记录） #排手术
讨论时间
讨论地点：XXX医生办公室
主持人：XXX副主任医师
参加讨论人员姓名、职称
病情要点
全身情况及重要体征=[首次病程记录]（专科检查）
特殊检查=[首次病程记录]（辅助检查）
术前诊断
手术适应症（手术指征）
取内固定 #取内固定
骨折术后诊断明确，断端骨性愈合，X线示内固定装置在位，患者要求取出
拟施手术名称及方案
麻醉方式：会诊麻醉
特殊器械准备：已完善
讨论总结性意见
具体讨论意见
骨科
XXX 医师：
可能出现的意外和防范措施:
骨折
1.麻醉意外、心脑血管意外危及生命：术中密切监测生命体征，出现意外情况及时抢救；
2.伤口延迟愈合、不愈合，伤口感染：术中仔细操作减少损伤，术后应用预防感染药物；
3.内固定松动、断裂需二期手术：术后石膏辅助固定，指导患者活动，避免早期负重；
4.骨折愈合延迟、不愈合、畸形愈合：术中精确复位骨折，减少骨膜及软组织剥离，术后指导锻炼及应用促进骨折愈合药物，出院后加强营养；
5.骨折对位对线欠佳：术中精确复位骨折，必要时应用C臂机辅助复位；
6. XXX关节不稳，关节功能障碍：术中仔细操作，术后指导患者功能锻炼；
7.出血：术中止血彻底减少创面出血
8.血管、神经损伤：术中仔细操作，避免损伤
9.其他难以预料的风险和并发症：术中、术后监护，出现意外情况及时处理。
取内固定 #取内固定
根据病史、体检及辅助检查，患者骨折术后诊断明确，断端骨性愈合，患者要求取出内固定装置。现完善术前检查及准备，近期手术治疗
主持人小结意见
诊断明确，患者XXX（诊断），保守治疗可导致XXX，患者选择手术治疗，无特殊手术禁忌症。现入院检查已完善，无特殊手术禁忌症，需将可能出现的术中麻醉意外、心脑血管意外等风险向患者家属交代清楚，其表示理解、要求手术并签字后，安排明日手术。
取内固定 #取内固定
诊断明确，患者内固定术后，骨折已符合临床愈合标准，X线片示骨折愈合，内固定在位，患者要求取出，手术指征明确，建议行内固定取出术。现入院检查已完善，无特殊手术禁忌症，需将可能出现的术中麻醉意外、心脑血管意外甚至死亡等风险向患者家属交代清楚，其表示理解、要求手术并签字后，安排明日手术
②（手术安全核查表）#排手术
③（手术风险评估表） #排手术
④（手术记录单）
手术前诊断：
手术后诊断：
病理诊断：
手术：
手术者：
麻醉方式：
麻醉前用药：
骨科
术前用抗生素
①上内固定
②二类切口
手术中用药：见麻醉单
步骤：
★手术记录大体=术后首次病程记录
①麻醉满意后
②过程同[术后首次病程记录]
③术后返病房
【同意书与授权委托书】
①入院病人病情评估表/入院病情评估表
基本情况评估：病情简介
复制（首次病程记录）—主诉
不良后果及预后
骨科
骨折
骨折畸形愈合不愈合
XXX肢 / 关节功能障碍
伤口感染
骨髓炎
取内固定 #取内固定
断钉，内固定不完全取出
包块
包块复发，切口感染，切口愈合瘢痕组织增生，XXX关节活动受限
普外科
阑尾炎
腹腔残余感染，预后良好
体格检查——→套护理单引用
②医保、新农合患者使用自费药品诊疗项目知情同意书
②使用自费药品和医用耗材告知同意书
③常规医疗同意书
④医患双方不收红包协议
⑤患者授权委托书 vs 未成年人就医委托书
⑥医患沟通记录
（目前拟诊）
骨科
开放性伤口 #开放伤
可供选择的诊疗方式及利弊
患者XXX开放性伤口，急诊行清创缝合，术后予以预防感染、活血化瘀，、患肢保暖等对症治疗，观察XXX伤口血运情况，若皮肤坏死，需行清创植皮或皮瓣转移手术。
告知患者及家属病情及潜在风险，患者及家属表示知情理解
存在的风险及防范处置措施
1.皮肤坏死，需行清创植皮或皮瓣转移手术：患肢注意保暖，禁吸烟，预防动脉痉挛缺血；
2.伤口愈合延迟不愈合，伤口感染：定期换药，应用预防感染药物；
3.XXX活动受限：伤口好转后，积极功能锻炼；
4.其他难以预料的风险和并发症：术中、术后监护，出现意外情况及时处理
取内固定装置 #取内固定
可供选择的诊疗方式及利弊
手术取出内固定：
优点：无内固定存留致局部不适，无远期内固定异物反应，无内固定存留所致心理负担；
缺点：内固定无法完全取出可能，手术创口感染、坏死，费用相对较高，有手术创伤。
保守治疗：
优点：费用低，无创伤；
缺点：可能有内固定存留致局部疼痛不适，可能内固定异物反应，可能有内固定留存所致心理负担。
患者及家属经过认真考虑后选择手术取出内固定，告知手术相关风险及并发症（详见手术知情同意书），患者及家属表示知情理解。
告知患者及家属病情及潜在风险，患者及家属表示知情理解
存在的风险及防范处置措施
1.皮肤坏死，需行清创植皮或皮瓣转移手术：患肢注意保暖，禁吸烟，预防动脉痉挛缺血；
2.伤口愈合延迟不愈合，伤口感染：定期换药，应用预防感染药物；
3.XXX活动受限：伤口好转后，积极功能锻炼；
4.其他难以预料的风险和并发症：术中、术后监护，出现意外情况及时处理
⑦临床路径病种管理
病情告知书
🔪手术患者🔪 #排手术
⑧医用耗材使用申请书
⑨手术知情同意书
①复制病情摘要
②（段落模板）
③替换
④更改信息——→替换（病情摘要）＋其他相关信息
♣内固定患者
★阑尾炎患者
全膝关节患者
术前诊断
拟定手术方式
拟定手术
♣大手术
⑩患者选择医用高价值耗材知情同意书
输血相关 #输血
1U=200ml
同意书与授权委托书📖
①输注血液、血液制品知情同意书_新
②临床输血申请单
大手术前小结及请示报告
♣患者or家属放弃治疗 / 拒绝相关医疗操作
拒绝或放弃
[病案首页](出院诊断)
——→因病人家属原因未进行操作
——→未按计划诊疗
♣患者or家属想出院/转院 #出院
自动出院或转院告知书
[病案首页](出院诊断)
——→因病人家属原因未进行操作
——→未按计划诊疗
⚠️有创操作 #骨牵引
🍷输血相关
①输注血液、血液制品知情同意书_新
②临床输血申请单
化疗患者
化疗知情同意书
特殊检查（治疗）知情同意书
临床分科部分
消化内镜诊疗知情同意书
【同意书与授权委托书】 #ICU
1.新冠肺炎疫情防控承诺书(必签)
2.输注血液、血液制品知情同意书(必签)
3.使用激素及免疫抑制剂知情同意书(必签)
4.患者授权委托书(必签)
5.医患双方不收和不送“红包”协议书(必签)
6.病危/病重通知书(必签 X2)
7.常规医疗同意书(必签)
8.医患沟通记录(必签)
9.医保、新农合患者使用自费、自付药品诊疗项目知情同意书
(必签)
10.入住重症医学科（ICU）知情同意书(必签)
11.血液净化知情同意书(拟行 CRRT 治疗患者需要签字)
12.气管插管和机械通气知情同意书(必签)
13.深静脉置管术知情同意书(必签)
14.支气管镜检查同意书(拟行支气管镜治疗患者需要签字)
15.胸腔穿刺术知情同意书(拟行胸腔穿刺治疗患者需要签字)
16.腹腔穿刺术知情同意书(拟行腹腔穿刺治疗患者需要签字)
17.腰椎穿刺术知情同意书(拟行腰椎穿刺治疗患者需要签字)
【评价量表】
住院病历质量评分表
出院归档病历质量评定标准
♣办出院
办出院步骤 #出院
★注意：出院记录打印两份
医生端操作
⚠️注意时间问题
[病案首页]（出院日期）——→患者结算时间
[离院记录]（出院日期）
⚠️[离院记录]时间 一定早于 （出院医嘱时间）——否则丙级病历⚠️
（出院医嘱时间）一定早于 结算时间
♣提前一天停水
①离院记录（“出院小结”）
书写步骤
①入院主要症状和体征
②主要化验结果
血常规
①白细胞
②中性粒细胞
中性粒细胞%
淋巴细胞%
③红细胞
④血红蛋白
红细胞压积
⑤血小板
生化
③特殊检查及重要会诊
④住院治疗简要过程及主要治疗措施
套话：入院后予以完善相关检查，明确XXX诊断后，支持对症治疗，止痛/化痰....
⑤出院时症状及体征
套话
患者疼痛明显好转，无发热咳嗽咳痰。查体：神清，精神可....
[自动出院或转院]患者：患者XXX疾病诊断，我科原计划行XXX继续治疗，但是患者家属强烈要求出院，与家属沟通后患者家属表示理解，遂签署[自动出院或转院告知书]，办理出院手续。
⑥出院医嘱
②点击[完成路径]
③点击[有效医嘱]——→停止所有有效医嘱
④点击[录入医嘱]——→文字医嘱——→（出院医嘱）
【病案首页】（最后出院的时候写）
登录[住院医生站CIS]——→选择目标患者[病历]（病案首页）
①患者个人信息——看入院记录（住院志）
★安徽省患者所在县市邮政编码/邮编
②门（急）诊诊断+疾病编码
点击——D
点击——入院诊断 并选择
复制诊断——→门诊诊断
③出院诊断
入院——都是“有”
出院——看情况
未愈——治疗了未治愈
骨科
其他——内固定取出（默认不是病）
治愈——骨折等手术术后
好转——高血压，糖尿病，甲减等慢性病
普外科
治愈——癌症根治术
★患者家属拒绝治疗
④损伤，中毒患者+疾病编码——即“患者受伤原因”，没有受伤，中毒史则不写
点击S
输入首字母拼音，如“跌倒”——dd，“接触”jc，“交通事故”jtsg，“暴露”，“与工作有关”
⑤药物过敏（一般都无，否则病历板上有贴纸or看 过敏信息）+血型（看医技报告——→检验信息——→全血，有就有没有就没有）
病理相关
临床与病理
病理诊断
★注意：只要不是恶性肿瘤，就是良性病变
病理描述
①★只要做了胆囊切除手术一定会做病理
②[医技报告]——→看病理结果——→ctrl+c复制——→关闭[医技报告]——→ctrl+v复制到病理描述里
③（病理编号）——→看病理报告右上角病理编号
手术信息
手术日期
手术持续时间
手术及操作名称
⭐多个手术一定分别记录，不能放在一起
如：右尺桡骨骨折内固定＝尺骨骨折内固定+桡骨骨折内固定——→两个手术 √
右尺桡骨骨折内固定——→一个手术 ×
骨科术式/骨科手术名称 #骨科
关节骨科
全髋手术
全髋关节置换
髋轴面
创伤骨科
关节切开术
肩袖修补术
韧带修补术
半月板成形术
脊柱骨科
腰椎减压
①胸腰椎融合术，后入路
②椎管减压术
③椎弓根钉内固定术
④椎体脊椎融合装置的置入
⑤2-3个椎骨融合或再融合
颈椎减压
①前外侧入路颈椎融合术
②颈椎前路椎管减压术
③椎体脊椎融合装置的置入
④颈椎间盘切除伴椎管减压术
⑤2-3个椎骨融合或再融合
椎体成形PKP
①腰椎骨折球囊扩张成形术
②胸椎骨折球囊扩张成形术
②骨空隙骨水泥填充术
人员
★看麻醉记录单or手术记录——→更改手术医生，助手，麻醉师名字
切口
切口愈合情况——看手术风险评估表
麻醉方式
麻醉分级
⑥离院方式
正常离院——医嘱离院
患者签字离院——非医嘱离院
患者转院——医嘱转院
⑦是否有出院31天内再住院计划
全胃切除伴食管空肠吻合患者：有——→化疗
⑧填写基本医护人员信息
Tips
责任护士——→看护理单：责任护士签名
科主任——固定的
主任(副主任)医师——非固定
骨科 #骨科
主任——贾其余
骨一病区
医生
副主任
曹溢
项辉
质控医生——项辉
护士
质控护士：王婧：033220
骨二病区
医生
副主任医师
张保（副主任医师）
董俊（副主任医师）
质控医师/质控医生——张保
护士
质控护士——营敏荣
责任护士/管床护士
骨三病区
医生
副主任医师
胡联英
张保
质控医师：胡联英
护士
质控护士：盛玉琼
骨四病区
医生
护士
普外科 #普外科
主任——李良
普外一病区
副主任医师
①张军（副主任）
陈跃
姜友
②鲁俊（副主任）
李文波
葛强
质控医师/质控医生——李文波
质控护士——姚瑶
普外二病区
副主任医师
①江鸣（副主任）
张长胜
②李琰（副主任）
③张云峰（副主任）
④包文中（副主任）
质控医师/质控医生——江鸣
质控护士——杨麦兰
普外三病区
肛肠科
★肛肠科没有（副主任医师），主任（副主任）都是李良
质控医师/质控医生——李良
质控护士——张梅
甲乳科
质控医师/质控医生——陈宏存
质控护士——张梅
神外 #神经外科
科主任——邱胜利
质控医生/质控医师——邱胜利
质控护士——代立群
急诊病房 #急诊
科主任——李海山
医生
副主任医师
王孝国
左爽
主治
蔡兆辉
质控医生/质控医师
王孝国
左爽
责任护士
内科组——吴倩
外科组——路万婷
质控护士——沈琼
⑨其他
质控日期=出院日期+2天
护理级别——一级护理
临床路径
骨科
是——→上下肢骨折，腰椎骨折做了手术/取内固定
否——→临床路径未完成
变异——→骨折但是没有做手术
日常生活能力评定量表（入院）得分＋（出院）得分
抗生素使用情况——→看纸质医嘱单or电脑医嘱引用
主要诊断出院情况
骨科
治愈——骨折术后
好转——慢性病
其他——取内固定
普外科
治愈——肿瘤根治术后
【院感自查表】
入院诊断 / 出院诊断
出院日期
住院天数
切口类型 | 切口分类
【病例讨论记录】
疑难危重病例讨论记录
书写条件
1.会诊科室≥3
2.年龄80+
3.去过ICU
4.无法确定诊断
5.病危患者
死亡病例讨论记录
出院病历打印项目
需打印
出院记录
手术记录
医院感染调查表
医嘱单
⭐注意:其他科室（eg:急诊科）转来的患者——特殊打印方式——续打印
右键（医嘱打印）
检验单，化验单
正确打印版本✔
错误打印版本❌
★心电图打印（特殊打印）
①选择[医技报告]
②选择（Print from Acrobat Reader）
③选择（保存）——→打印
病程记录
⭐注意:其他科室（eg:急诊科）转来的患者——特殊打印方式——续打印
♞住院——老患者再次入院SOP
快速写✍🏻[病历]
（病程记录）（首次病程记录）
①[床位卡]（分管）——→选择目标患者
②[病历]——→选择[既往病史]（病程记录）（首次病程记录）
③选择（整体导入）
④重命名——→更新时间
⑤更新患者新的查体信息，现病史记录微调
（同意书与授权委托书）类比同上
♞住院——其他科转入患者SOP | 患者转科SOP
患者转科
①停止所有有效医嘱
②[病程记录]（转科记录）
转入患者
入科记录
低蛋白血症患者抗感染药物
低蛋白血清白蛋白
💀患者死亡 / 病危 / 病重
①[同意书与授权委托书]——→病（危）（重）通知书
②[病程记录]——→抢救记录
③[离院记录]——→死亡小结
④[病例讨论记录]——→死亡病例讨论记录
⑤[心电图]
⑥死亡医嘱
⑦尸体料理
⑧殡仪相关💀 #殡仪
♣患者无人照顾/没有家属陪床/无家属
报警🚨
拨打110
大兴派出所66263369
📃死亡证明：居民死亡医学证明（推断）书
①选择目标患者，鼠标🖱️右击
②选择（报告卡管理）
③（报告卡管理）——→死亡医学证明（死因报告卡）
死亡病历查询
way1：by死亡日期
选择目标[报告日期]
way2：by死亡患者姓名
选择目标[患者选择]
最后根据住院号，在历史病历查询
☠️遗体交接
①患者死亡
↓
②总值班到场与家属确认 #总值班
↓
★③由总值班联系合肥殡仪馆 #总值班 ★
📦殡仪 #殡仪
🚨🛌重症监护室ICU #ICU
老师账号
妖莉：031101
崔静：031103
李萌：031104
赵晶晶：031105
王菁：031114
邹洋洋：031118
胡志航：042132
查飞：200619
张群慧：031115
多发伤
查体：CRASH PLAN
创伤危险三联症 / 危险三角△：低体温 + 酸中毒 + 凝血功能障碍
脓毒血症
qSOFA评分
SOFA评分
术后高热
https://mp.weixin.qq.com/s/0NAHDOq7EtsR58biT1Gfyg
💉💤麻醉科 #麻醉
老师账号
刘祥：043102
田杰利：200714
史天伍：617108
丁盼盼：043105
李刚：043109
🎞影像科 #影像
★权限最高，可以查看所有科室
老师账号
盛茂：054002
🔪普外科 #普外科
★一三五大交班，周四上午医护全科大交班，哪个病区晚上值班就在哪个病区交班
★慢诊手术必须通过李良主任审核 VS 急诊手术不需要李良主任审核
👨⚕️👩⚕️老师账号
普外科老师图片
普一：肝胆外科，血管外，疝气
普二：胃肠外科
普三：甲乳外科，肛肠外科
普外一
陈跃045124
葛强045103
李文波045106
刘家阳045133
姜友045020
鲁俊045104
张军045105
普外二
汤大伟045304
高森045305
张长胜045306
汪杰045315
李琰045320
张云峰045302
江鸣045318
包文中045303
普外三
甲乳
姚宝忠045131
李宏林045125
陈宏存045123
肛肠
李龙022104
都晓娟022109
胡晓林022102
朱仲军045307
傅弟022105
石代伟045132
💊普外科围手术期镇痛药物选择
普外一病区
病程记录
首次病程记录
鉴别诊断
下肢静脉曲张
①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
②胆总管结石下肢深静脉血栓形成后综合征
③血栓性静脉炎
胰腺炎
①肾绞痛
②消化性溃疡穿孔
③急性肠梗阻
胆囊结石
①急性胰腺炎
②上消化道穿孔
③急性肠梗阻
④结肠肝曲癌
斜疝
下医嘱
♣外科入院患者常规
老年人/年轻人疑似心脏问题
测血压
♥心脏问题
心肌酶五项（急诊）
心肌酶二项（急诊）
心肌酶三项定量
高龄手术患者评估
综合肺功能（住院）
★肿瘤四项（AFP,CEA,CA199,CA125）
①住院常规检查系列（检验）
①血常规（住院）
②尿常规检查（住院（加尿成渣））
③粪常规+OB（住院）
④凝血常规（住院）
⑤生化1套
⑥十二通道常规心电图检查
⑦胸部（肺，纵膈）CT平扫
⑧感染免疫十项
②护理相关
①外科护理常规
②护理
一级护理
二级护理
三级护理
红光治疗
③饮食
禁食
普食
半流质饮食
流质饮食
低盐低脂饮食
低盐低脂半流质饮食
禁食6小时后改普食
③★新型冠状病毒核酸检测
④陪护一人
♠手术医嘱相关
♣术前
①术前医嘱
术前禁食水
备皮
②手术通知单
①输入→手术名称缩写
②找到目标手术
③填写手术通知单
手术部位
体位
麻醉方式
切口等级
主刀医生
手术一助
手术室——→手术室新区
另备器械设备
④主任审核
③病理活体标本组织检查单
[检查]——→（新区病理检查）
——→（手术标本检查与诊断）
♠术后(详细参考住院——新入患者SOP)
护理相关
全麻后护理常规
心电监护6小时
吸氧6小时
术后输液
补液
氯化钾
葡萄糖（10%）（软袋双阀）500ml
氯化钾针（10%） 10ml/支
维生素C
★禁食患者
补氨基酸
复方氨基酸针250ml
补脂肪
脂肪乳（30%）（立邦英特）250ml
止疼/镇痛
地佐辛
地佐辛针（精）5mg/支
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）100ml
止血
氨基己酸
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）100ml
氨基己酸针4g
尖吻蝮蛇凝血酶
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）100mg
尖吻蝮蛇血凝酶针2U
巴曲亭
红光治疗
饮食
禁食6小时后改普食
禁食
普食
半流质饮食
流质饮食
低盐低脂饮食
低盐低脂半流质饮食
★患者镇痛止疼
地佐辛针（精）5mg
配置镇痛泵
①氯化钠注射液（0.9%）（直立软袋）38ml
②地佐辛针（针）5mg
③氟比洛芬酯注射液（安抚）（4+7）100mg
帕瑞昔布
帕瑞昔布选择
帕瑞昔布针（特耐）40mg/支 X1
帕瑞昔布针 20mg/支 X2
+
氯化钠(0.9%)10ml 软袋双阀
★老年人
体重≤50kg——→20mg
≥65岁——→不需要特殊调整，40mg
塞来昔布胶囊200mg 口服
曲马多缓释片（精）100mg
★患者发烧🤒
对症检查
血常规（急诊）
药物医嘱
赖氨匹林针
★患者呕吐🤮 | 反酸🤮 护胃止吐
甲氧氯普胺（胃复安）
静滴
氯化钠注射液（0.9%）（直立软袋）50ml
➕
格拉司琼注射液3mg
阿扎司琼注射液
★患者便秘/通便不畅
液体石蜡
开塞露
乳果糖
乳果糖口服液15ml
双歧杆菌
双歧杆菌三联菌胶囊(培菲康)
莫沙必利
普芦卡必利
复方聚乙二醇电解质散剂（IV）
★患者咳嗽/咳痰/哮喘
雾化吸入
氯化钠（0.9%）10ml
➕
支气管扩张
β2受体激动剂
SABA
特布他林针0.25mg
沙丁胺醇
LABA
沙美特罗
福莫特罗
抗胆碱能药物
SAMA
异丙托溴铵
LAMA
噻托溴铵
抗炎
糖皮质激素
布地奈德雾化液（普米克令舒）1mg
祛痰——黏液溶解剂
溴己新粉针（联盟采购）4mg
乙酰半胱氨酸溶液（联盟采购）0.3g
静滴
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）100ml
氨溴索针30mg
机械排痰——→机械辅助排痰
★乙肝患者
检验
生化一套
肝功能
♣定量检查（很少用，几乎不用）
乙肝病毒dna
药物💊
恩替卡韦
替诺福韦
保肝治疗
谷胱甘肽
口服💊药物
💊多烯磷脂酰胆碱胶囊228mg
静滴💊药物
异丙草酸镁
异丙草酸镁注射液100mg
葡萄糖（5%）（软袋双阀）250ml
梗阻性黄疸
★PTCD（经皮肝穿刺置管引流术）
①请会诊：介入血管科、疼痛科新区
②造影剂
碘克沙醇注射液100ml
③麻药
哌替啶针（麻）50mg
④PTCD管1根（记量）
⑤置管护理相关
中长管置管护理
中长管换药
中长导管置管护理
⑥饮食
低脂流质饮食
★拔管，PTCD管≠普通引流管
不能硬拔
静脉曲张
深静脉彩超
胰腺炎
饮食
禁食
↓
低脂流质饮食
↓
半流质饮食
专科检查
肝胆胰脾彩超
肝胆胰CT平扫
★对症治疗
抑酶/抑制胰酶活性
生长抑素
氯化钠注射液（0.9%）（直立软袋）48ml
生长抑素针6mg
加贝酯
抑制炎症反应
乌司他丁
胰岛素
胰岛素6U
胰岛素12U
葡萄糖
维生素B6
氯化钾
胰岛素
抑酸
泮托拉唑
泮托拉唑针60mg
氯化钠（0.9%）软袋双阀100ml
抗感染
头孢哌酮
★先皮试
头孢哌酮他唑巴坦针2.25g
氯化钠（0.9%）10ml
液体复苏
早期肠内营养
镇痛止疼
地佐辛针（精）5mg
配置镇痛泵
①氯化钠注射液（0.9%）（直立软袋）38ml
②地佐辛针（针）5mg
③氟比洛芬酯注射液（安抚）（4+7）100mg
帕瑞昔布
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）100ml
帕瑞昔布选择
帕瑞昔布针（特耐）40mg/支
帕瑞昔布针 20mg/支
★老年人
体重≤50kg——→20mg
≥65岁——→不需要特殊调整，40mg
塞来昔布胶囊200mg 口服
解痉挛
罂粟碱
罂粟碱针2ml
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）250ml
胆囊结石/胆囊炎
低脂饮食
肝胆胰脾CT平扫
MRCP成像组合
亮菌口服液10ml
艾滋病
血液体液隔离
艾伯韦泰
腹水患者（疑似肿瘤）
脱落细胞检查
检查——→新区病理检查
普外二病区
下医嘱
患者腹痛检查
①肝胆胰脾、肾、腹膜后组合CT平扫
②盆腔（子宫、附件、膀胱、直肠）CT平扫
②盆腔（前列腺、精囊、膀胱、直肠）CT平扫
♠手术医嘱相关
♣术前
①术前医嘱
术前禁食水
备皮
②手术通知单
①输入→手术名称缩写
②找到目标手术
③填写手术通知单
手术部位
体位
麻醉方式
切口等级
主刀医生
手术一助
手术室——→手术室新区
另备器械设备
④主任审核
③病理活体标本组织检查单
[检查]——→（新区病理检查）
——→（手术标本检查与诊断）
♠术后(详细参照住院——新入患者SOP)
护理相关
全麻后护理常规
心电监护6小时
吸氧6小时
术后输液
补液
氯化钾
葡萄糖（10%）（软袋双阀）500ml
氯化钾针（10%） 10ml/支
维生素C
★禁食患者
补氨基酸
复方氨基酸针250ml
补脂肪
脂肪乳（30%）（立邦英特）250ml
止疼/镇痛
地佐辛
地佐辛针（精）5mg/支
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）100ml
止血
氨基己酸
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）100ml
氨基己酸针4g
尖吻蝮蛇凝血酶
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）100mg
尖吻蝮蛇血凝酶针2U
巴曲亭
红光治疗
饮食
禁食6小时后改普食
禁食
普食
半流质饮食
流质饮食
低盐低脂饮食
低盐低脂半流质饮食
★患者镇痛止疼
地佐辛5mg
喷他佐辛
酮咯酸氨丁三醇针 30mg
氟比洛芬酯50mg（“凯纷”）
山莨菪碱10mg
★患者呕吐🤮 护胃止吐
兰索拉唑30mg
奥美拉唑20mg
格拉司琼30mg
阿扎司琼10mg
艾司奥美拉唑（耐信）40mg
甲氧氯普胺(胃复安)10mg
★患者心率快不齐
去乙酰毛花苷
去乙酰毛花苷针0.2mg
氯化钠（0.9%）20ml
★剩余药物续用 / 药物分两次使用 / 再次使用上支剩的药物
嘱托——→自备
★患者做造影
上消化道造影
检查医嘱
①检查——→放射申请单——→新区造影
②造影
造影剂
碘海醇针50ml
★患者血小板低
重组人白介素—11针
重组人白介素—11针 1.5mg
灭菌注射用水 2ml
★患者腹泻/拉稀
蒙脱石散（4+7）
易蒙停胶囊
肿瘤术后/化疗患者
Tips
胃肠道肿瘤患者术后复查项目
①新区入院常规检查
②新区免疫
胃粘膜血清四项
C-12
③其他检查
消化道穿孔（＋急性弥漫性腹膜炎）
①护理
②检查
心电图
胸部（肺、纵膈）CT平扫
病理活体标本组织检查单（非必须）
[检查]——→（新区病理检查）
——→（手术标本检查与诊断）
③检验
c-12
胃粘膜血清四项
④手术医嘱——→手术通知单
术后回病房医嘱
抗炎（抗生素）
止血
止疼
抑酸—PPI
补糖
♣高血压患者判断脑梗死/心脏病发作/中风的风险评估
血同型半胱氨酸
[生化一套]（血同型半胱氨酸）
患者高血糖 | 糖尿病患者
胰岛素
葡萄糖补液
患者高血糖
胰岛素 ：葡萄糖＝1 : 6
糖尿病患者
胰岛素 ：葡萄糖＝1 : 3~4
➕
血糖检测
患者输血
备血
阑尾炎患者
★Tips
♣患者常问问题
💰治疗费用💰 #费用
微创手术自费11000～14000
住院时间：微创术后第二天可下床，住院一周左右，具体情况因人而异每个人病情不一样
★急性阑尾炎★
阑尾炎患者诊断最好写✍🏻：急性阑尾炎伴腹膜炎
检验——→新区急诊
检查:检查单上写✍🏻“急”➕盖章
①护理
陪客一人
注意护理医嘱顺序
②检查
★有时阑尾水肿不明显，[下腹部CT[]看不见——→[阑尾、腹腔彩超]
★即使患者在急诊已经做了 [胸部CT] [下腹部CT]科里还是得正常下检查
★检查单要打印出来送下去，如果患者在下面已经做过的项目那就不用打印了
心电图选择
①床旁心电图——→急诊
②十二通道心电图——→平诊
③检验
★心肌酶二项
血培养——→用于🤒发烧患者
写病历：（同意书与授权委托书）+（住院志/“大病历”）——→打印+患者/患者家属 签字同意
④手术医嘱——→手术通知单
⑤与手术相关的记录
手术安全核查表
手术风险评估表
术前病例讨论
⑥[病程记录]（术前小结）
⑦病理活体标本组织检查单(“病理申请单”)
[检查]——→（新区病理检查）
——→（手术标本检查与诊断）
打印，盖章
护工来病房接患者——→手术
术后回病房医嘱(详见住院——新入患者SOP)
护理相关
全麻后护理常规
吸氧
年轻人6小时
老年人
心电监护
年轻人6小时
老年人
引流管
红光治疗
止血
止疼
补钾 #补钾
肠镜/胃镜
常规胃/肠镜
①灌肠💊医嘱
①达克罗宁胶浆0.1g/支
★胃镜——1支
★肠镜——2支
♣胃镜+肠镜＝胃肠镜——3支
①利多卡因胶浆 10g：0.2g/支
★胃镜——1支
★肠镜——2支
♣胃镜+肠镜＝胃肠镜——3支
②复方聚乙二醇电解质散（和爽）
②下检查单
无痛胃/肠镜
①灌肠💊医嘱
①达克罗宁胶浆0.1g/支
★胃镜——1支
★肠镜——2支
♣胃镜+肠镜＝胃肠镜——3支
①利多卡因胶浆 10g：0.2g/支
★胃镜——1支
★肠镜——2支
♣胃镜+肠镜＝胃肠镜——3支
②复方聚乙二醇电解质散（和爽）
②无痛胃/肠镜麻药
芬太尼（麻）0.1mg/支
丙泊酚（得普利麻）50ml：0.5g/瓶
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）500ml
③下检查单
肠梗阻患者
胃肠解压
留置胃管
奥美拉唑
肠瘘患者
营养——纽健要素
普外三病区
下医嘱
⚠️性病STD⚠️
HIV艾滋
人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）——[感染免疫八项]
梅毒
①梅毒抗体测定——[感染免疫八项]
梅毒确诊试验 / TPPA梅毒螺旋体抗体试验
②梅毒感染性测定
RPR快速血浆反应素试验
梅毒甲苯胺红实验
肛肠Tips
手术级别：一类手术
治疗费用💰 #费用
痔疮5000~7000
脓肿 | 肛瘘7000~8000
大便💩分型表
痔疮患者药物使用
口服：地奥司明
外用
肤痔清软膏 10g
普济痔疮栓 1盒
复方角菜酸酯栓 1盒
复方黄柏液涂剂100ml
高锰酸钾
止疼药💊
甲乳Tips
盐酸多柔比星脂质胶体注射液
甲状腺
手术级别
良性
单侧：三类
双侧：四类
恶性：四类
💰治疗费用 #费用
开放式手术费用12000～13000
腔镜手术：另外➕自费4900不能报销
乳腺
🛠️🧠神经外科 #神经外科
👨⚕️👩⚕️老师账号
曹广辉038106
吴坤038105
韩斌038108
杨佳康038110
王强038102
刘涛038103
包爱军038112
神经外科老师照片
肌力评分
格拉斯评分（GCS评分）
脑出血相关
脑出血量估算公式
颅内出血量(ml)＝长cm*宽cm*（层数*0.5cm）／2
脑出血手术指征
呼吸机使用相关
下医嘱
♣神经外科入院患者常规
老年人/年轻人疑似心脏问题
测血压
♥心脏问题
心肌酶五项（急诊）
心肌酶二项（急诊）
心肌酶三项定量
高龄手术患者评估
综合肺功能（住院）
★肿瘤四项（AFP,CEA,CA199,CA125）
①住院常规检查系列（检验）
①血常规（住院）
②尿常规检查（住院（加尿成渣））
③粪常规+OB（住院）
④凝血常规（住院）
⑤生化1套
⑥十二通道常规心电图检查
⑦胸部（肺，纵膈）CT平扫
⑧感染免疫十项
②护理相关
①神经外科护理常规
②护理
一级护理
二级护理
三级护理
红光治疗
③饮食
禁食
普食
半流质饮食
流质饮食
低盐低脂饮食
低盐低脂半流质饮食
禁食6小时后改普食
吸氧
指脉氧检测
心电监护
保留导尿
③★新型冠状病毒核酸检测
④陪护一人
♣神经外科急诊入院患者
患者烦躁
氟哌利多针
氯丙嗪针
异丙嗪针
右美托咪定
氯化钠注射液（0.9%）（直立软袋）
右美托咪定针
奥氮平片（4+7）
硫必利片 50mg
约束具使用PRN
患者癫痫
丙戊酸钠
脑出血患者
💰治疗费用：6万～10万（手术费2万）
💊🧠神经内科
老师账号
王娟：033112
🛠️🦴骨科 #骨科
骨科专业术语
开放性骨折Gustilo-Anderson分型（GA分型） #开放伤
体格检查
膝关节
解剖
上臂
大腿 / 髋关节
小腿 / 膝关节
关节活动描述
肩关节，肘关节，前臂
腕部，手部各关节
髋关节
颈椎，胸椎，腰椎
肩关节活动
股骨颈骨折 | 髋关节脱位描述
骨科费用问题💰 #骨科
外科入院常规检查：2000~3000
手术费用：6000左右
手术费
创伤：2000~3000多
麻醉费用
普通：3000
全麻：4000~5000
关节镜
膝关节镜
韧带重建患者
💰治疗费用：3万～4万
前叉韧带修复系统
3600
3250
带袢钛板：5525
📆住院时间：一周左右
🚶♂️🏃♂️术后一个月才可以下床走路，术后康复治疗三个月～半年
半月板缝合术：2万多+3000多（缝合器）
半月板成型术：2万多
半月板修复系统：6798/根
肩关节镜
手术基础费用：10000左右
铆钉：5000左右/枚
股骨颈骨折多钉内固定
一般三根钉子
一根根钉子：2000左右
（国产）钢板：10000左右 / 套
VSD：3575/套
空心钉：2196/枚
髓内钉手术：50000左右
髓内钉系统：30000左右/套
髓内钉：18720x1
电子导针：4276x1
空心钉：3060（施乐辉）
人工骨：2520
全膝手术：30000~40000左右
单髁手术：20000左右
取内固定手术：6000~8000
半髋：30000~40000
全髋：50000~60000
髋臼杯：31870
衬垫：3375
股骨头：3600
股骨柄：3330
腰椎间盘突出
单间隙30000
双间隙40000
孔镜：15000
PKP：14000-15000
椎弓根螺钉15000左右
👨⚕️老师账号
骨科老师照片
骨一
骨二
骨三
骨四
骨一
骆亮亮：040404
项辉：040111 骨科出入院患者统计
张涛：040330
王玥：040128
曹溢：040104
金韡（金韦/金伟）：040122
骨二
陈德高：040129
叶猛：040126
张保：040123
凡福成：040108
董俊：040124
骨三
潘品：200903
胡联英：040106
程剑洋：040405
骨四
巩文庆：040113
黄伟：040130
王林：040105
俞宇：040103
郭万根：040107
程晓东：040120
显微骨科 / 显骨
王卓：725104
王徽：725105
许生领：725124
魏龙雨：725122
♣[纳入路径]
①取内固定
②四肢骨折
③包块
骨科一病区
下医嘱
消肿
冰敷
消肿5联
①七叶皂苷针 15mg
②甘露醇（20%）250ml
③地奥司明 0.45g
④呋塞米针 20mg/支
⑤地塞米松磷酸钠注射液
镇痛
塞来昔布
塞来昔布胶囊（4+7）200mg BID
帕瑞昔布（特耐）
氯化钠（0.9%）10ml
帕瑞昔布针（特耐）40mg
术前医嘱
围麻素*2袋
破伤风相关
①（马破）先皮试
氯化钠（0.9%）10ml
+
马破伤风免疫球蛋白针 1500 IU
②皮试—阴性——→马破伤风免疫球蛋白
马破伤风免疫球蛋白针 1500 IU
②皮试—阳性——→破伤风人免疫球蛋白
破伤风人免疫球蛋白针 250IU
骨折入院患者常规
护理
围手术期指尖血糖检测
血氧饱和度检测
冰敷
检查
骨关节三维重建（单个部位）
消炎镇痛止疼
肌注
地佐辛
静滴
七叶皂苷针 15mg
氯化钠(0.9%)软袋双阀250ml
口服
塞来昔布胶囊(4+7)200mg
术后医嘱
骨科二病区
骨科三病区
下医嘱
消炎镇痛止疼
肌注
地佐辛
静滴
七叶皂苷针 15mg
氯化钠(0.9%)软袋双阀250ml
口服
塞来昔布胶囊(4+7)200mg
关节腔注射
玻璃酸钠
复方倍他米松
关节腔注射
营养神经
甲钴胺片（4+7）
骨科四病区
入院常规检查 #下医嘱
腰椎间盘突出
腰椎间盘CT平扫（三个间盘）
①腰椎正位
②腰椎侧位
③腰椎过伸位
④腰椎过曲位
⑤MR单部位平扫
椎管狭窄
①腰椎过伸位
②腰椎过曲位
③腰椎间盘CT平扫（三个间盘）
④MR单部位平扫
⑤双下肢血管（深静脉）彩超
⑥骨盆正位
腰椎滑脱
①腰椎正位
②腰椎侧位
③腰椎过伸位
④腰椎过曲位
⑤腰椎间盘CT平扫（三个间盘）
⑥CT三维重建
⑦MR单部位平扫
胸腰椎骨折
CT三维重建
脊柱侧弯
全长位摄片
颈椎正位
颈椎侧位
胸椎侧位
胸椎侧位
腰椎正位
腰椎侧位
营养神经
腺甘钴胺片
VAS评分
显微骨科一 / 显骨一病区
显微骨科二 / 显骨二病区
🎭整形外科
瘢痕/疤痕相关
治疗
①增生性瘢痕
外用药物辅助治疗
局部注射糖皮质激素，5氟尿嘧啶
激光治疗
染料激光去除血管增生，抑制瘢痕增长
再用剥脱性点阵激光，破坏胶原纤维—→促进增生性瘢痕进入萎缩期
②萎缩性瘢痕
激光治疗
剥脱点阵激光
非剥脱点阵激光
刺激胶原再生平复萎缩部位
③瘢痕疙瘩
局部注射药物封闭
激光治疗
手术结合化疗/放疗
预防
外用祛疤药物
硅胶制剂
硅胶贴
硅凝胶
糖皮质激素类药物
减张胶带
🚺妇产科
老师账号
杜世华：035101
胡传玉：035102
李燕：035104
桑琳：035105
许传奎：035108
王润秋：035106
鲁大伟：036142
💉💊🍑注射用 / 口服 /阴道用 黄体酮保胎选择
🚨急诊病房（全科二病区）#急诊
👩⚕️👨⚕️老师账号
蔡兆辉：042319(病房)042102(门诊)
左爽：042306
联系电话：13966666193
王孝国：042107
王小银：042323(门诊) 042105(病房)
魏国峰：042305
下医嘱
★急诊外科组 下抗生素药物医嘱——→用 魏国峰042305
抗生素 (头孢唑林)配100ml盐水
★血栓通—→居民医保/职工医保 丹红针—→新农合
♞急诊外伤相关
急诊外伤相关诊断
唇裂伤
牙齿缺少
牙体缺损
口腔溃疡患者 / 口唇裂伤患者
浓替硝唑含漱液 200ml
♣急诊科入院患者常规
①住院常规检查系列（检验+检查）
①血常规（住院）
②尿常规检查（住院（加尿成渣））
③粪常规+OB（住院）
④凝血常规（住院）
⑤生化1套
⑥十二通道常规心电图检查
⑦胸部（肺，纵膈）CT平扫
⑧感染免疫十项
②护理相关
①急诊科护理常规
②护理
一级护理
③饮食
禁食
普食
半流质饮食
流质饮食
低盐低脂饮食
低盐低脂半流质饮食
禁食6小时后改普食
③新型冠状病毒核酸检测
④陪护一人
♣镇痛止疼
氨酚羟考酮
胰腺炎患者
♞胰腺炎分类
胆源性胰腺炎
高脂血症型
饮食
禁食
↓
低脂流质饮食
↓
半流质饮食
专科检查 | 检验
检查
肝胆胰脾彩超
肝胆胰CT平扫
检验
胰腺炎二项
★对症治疗
液体复苏
早期肠内营养
24小时内插 or 患者可以吃饭，让他自己吃
鼻肠管
物品准备
鼻肠管/鼻胃管
石蜡油
通便
液体石蜡润滑
多走动——→促进渗出吸收
雾化治疗
抑酶/抑制胰酶活性
生长抑素
氯化钠注射液（0.9%）（直立软袋）48ml
生长抑素针6mg
奥曲肽
加贝酯
抑制炎症反应
乌司他丁
抑酸
H2受体拮抗
法莫替丁
法莫替丁注射液 20mg
ppi
泮托拉唑
泮托拉唑针60mg
氯化钠（0.9%）软袋双阀100ml
抗感染
头孢哌酮
★先皮试
头孢哌酮他唑巴坦针2.25g
氯化钠（0.9%）10ml
镇痛止疼
地佐辛针（精）5mg
配置镇痛泵
①氯化钠注射液（0.9%）（直立软袋）38ml
②地佐辛针（针）5mg
③氟比洛芬酯注射液（安抚）（4+7）100mg
帕瑞昔布
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）100ml
帕瑞昔布选择
帕瑞昔布针（特耐）40mg/支
帕瑞昔布针 20mg/支
★老年人
体重≤50kg——→20mg
≥65岁——→不需要特殊调整，40mg
塞来昔布胶囊200mg 口服
解痉挛
罂粟碱
罂粟碱针2ml
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）250ml
肌钙蛋白（+）
每6小时复查
心电图
心肌酶
(药物)过敏患者
肾上腺素0.3-0.5mg（成人）
更换输液皮条
生理盐水
抗组胺药
糖皮质激素
检测生命体征
喉头水肿严重——吸氧~气管切开
肋骨骨折患者
胸廓外固定
雾化相关（常规治疗）
雾化吸入
氯化钠（0.9%）10ml
➕
支气管扩张
β2受体激动剂
SABA
特布他林针0.25mg
沙丁胺醇
LABA
沙美特罗
福莫特罗
抗胆碱能药物
SAMA
异丙托溴铵
LAMA
噻托溴铵
抗炎
糖皮质激素
布地奈德雾化液（普米克令舒）1mg
祛痰——黏液溶解剂
溴己新粉针（联盟采购）4mg
乙酰半胱氨酸溶液（联盟采购）0.3g
静滴
氯化钠（0.9%）（软袋双阀）100ml
氨溴索针30mg
肺炎患者
检验
胸痛😣?—→排查心脏病
心肌酶二项（急诊）
心肌酶五项（急诊）
NT-ProBNP（急诊）
呼吸道九联检
血培养
培养（痰）
涂片找结核菌 X3
雾化
🚰泌尿外科 #泌尿
👨⚕️老师账号
唐智国：064101
张艳斌：064310
王一哲：064118
🥛肾内科 #肾内
李贺：030103
🍽️消化内科 #消化
老师账号
任乐：046115
何雁：510108
杨：034109
❤️心内科
老师账号
📊内分泌科
老师账号
叶帅：044111
补钾相关 #补钾
检验单提示
血钾 3.0～3.5 mmol/L：口服补钾；
血钾 ＜ 3.0 mmol/L 不能口服补钾者：静脉补钾。
补钾方针
临床上不能进食每天补钾 3g
上补钾浓度一般不能超过 0.3%
一般尿量达 500 mL/d 以上可予以补钾
总结
1 g 氯化钾片剂（含钾 13.4 mmol）可以使血钾升高约 0.27 mmol/L。
（K 的摩尔质量：39 g/mol ，KCl 的摩尔质量：74.5 g/mol，1 mol 钾和氯化钾所含的钾都是 39 g。而 1 g 的氯化钾含钾 13.4 mmol，也就是 0.52 g 钾）
静脉补钾：情况复杂，不能用简单的公式来计算
用 10% 氯化钾(一支约含钾 0.5 g)来补，就需要用6支，
每 1000 mol 的液体含钾不宜超过 40 mmol/L，40 mmol×74.5g/mol = 2.98 g，即 1000 ml 液体加氯化钾不宜超过 3g。
💊药物选择
①氯化钾（含钾13.4 mmol/g）可口服和静脉用药；胃肠道副作用大，还可引起血氯升高加重酸中毒，故不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症患者。
②枸橼酸钾（含钾9 mmol/g）枸橼酸根经肝脏代谢后生成碳酸根，可同时纠正酸中毒。但在肝功能明显受损时不宜使用。
③谷氨酸钾（含钾4.5 mmol/g）适用于肝衰竭者。
④门冬氨酸钾镁（含钾3.0 mmol/g和镁3.5 mmol/g）门冬氨酸钾镁可以促进钾离子进入细胞内，而镁离子和钾离子有协同作用，有利于纠正细胞内低钾，尤其适用于伴低镁血症患者。
🚬🗣️呼吸
老师账号
杨万春：041101
kerley线
基础肺部X线片
kerley线：kerley线是一种X线征象，病变导致肺血管周围有渗出液，使血管纹理失去锐利的轮廓，而变得模糊，小叶间隔中的积液使得间隔增厚，形成小叶间隔线，即kerley线。
在肺野内呈异常线状阴影，共分三种：
①A线：由肺门向外呈放射状的线影，一般长约5cm～6cm，个别可达10cm，宽约0.5mm ～1mm，较致密，多见于上肺野。
②B线：外端抵胸膜缘的水平横线，长约2cm～3cm，宽约1mm～3mm，密度低于A线，多见于肋膈角区。Kerley B线是由于肺间质水肿引起小叶间隔增宽，在两肺下野外侧可形成水平线状影，一般垂直于侧肋胸膜。
③C线：系互相交织成网格状的线状阴影，多见于中下肺野。
★其形成的病理基础一般认为系小叶间隔增厚所致，故统称为——间隔线
下医嘱
PPD实验 / 结核菌素实验
PPD实验
结合菌素纯蛋白衍生物 50IU/ml/支
T-SPOT实验
结合感染T细胞检测
👵🏻👴🏻老年科/老年医学科
老师账号
郁秀娟：066111
赵艳秋：048105
李玉宝：048103
熊凌杰：033115
何迎冬：048106
麻醉程序 #麻醉
老师账号
张应涛：719102
手术麻醉禁食时间
麻醉ASA分级
评估量表
CHADS2
Essen评估量表
围术期高血压患者管理专家共识（2021）
麻醉手术期间危象处理
呼吸停止
心脏骤停、无脉电活动
室颤，室速-无脉
心动过缓-不稳定
室上性心动过速-稳定
急性左心衰
低体温预测风险模型计算
先抽水再抽药
术前抢救药准备
常规
间羟胺+NS+20ml针筒=20ml
多巴胺+NS+20ml针筒=20ml
阿托品+5ml针筒=纯阿托品
去甲肾上腺素+250mlNS=用多少抽多少
去氧肾上腺素
单次注射：+250mlNS=用多少抽多少
配成20ml泵注
术前麻醉药准备
诱导药
阿托品
长托宁
激素药
倍他米松
镇静药
瑞马唑仑+18mlNS+20ml针筒=18ml
镇痛药
肌松药
1h加一次
苯磺顺阿曲库铵
罗库溴铵（爱可松）
术后镇痛泵准备
常规手术术后镇痛
1支50ml针筒💉
+
生理盐水76ml
↓
加入镇痛泵
+
药剂24ml
舒芬太尼：2支*50μg
阿扎司琼：1支*10mg
氟比洛芬酯（凯芬）：4支*50mg
👶🏻剖宫产术后镇痛药剂选择
舒芬太尼：2支*50μg
艾司氯胺酮：1支*50μg
氟比洛芬酯（凯芬）：4支*50mg
↓
加入镇痛泵
=100ml镇痛泵液体
更换钠石灰 / 钙石灰
物品准备
术中保温毯 / 保温系统 /升温系统
纸质文书
📄麻、精一类处方
瑞芬太尼
舒芬太尼
艾司氯胺酮
①合肥市二院（广德路院区）麻醉处方及收费单
②使用自费药品诊疗项目知情同意书
自费耗材
体温传感器
自费项目
围手术期体温保护
分娩镇痛
自费药物
喷他佐辛
醋酸钠林格
碳酸氢钠林格
利多卡因气雾剂
瑞马唑仑
阿芬太尼
艾司氯胺酮
③合肥市二院医用耗材使用申请书
④麻醉前谈话记录及知情同意书
电子文书
麻醉前访视单
（主要检查）快速录入：鼠标🖱️右键
麻醉计划
麻醉术后访视记录
切口疼痛，术后麻醉医嘱
术后访视记录
日期=手术日+3
麻醉总结单
云医生APP相关
不良事件反馈
登录 【新OA】 by目标科室老师OA账户
上报
历史病案搜索/历史病历搜索
病历综合查询
联众数字化病案浏览器
普外科
账号：0001
密码：1
骨科
账号：0002
密码：1
🧾中天示踪 / 病案示踪管理整理归档
①随意选择一个患者的 [病史]
②点击右上角(中天示踪)
③调整(出院日期)，查询目标时间内科室病历未归档情况
④签出病历
开假条 / 开病假证明
骨二
我的电脑——→文档——→骨科文档
退药流程
退药单
医务处盖章
精二类处方
查看更多
相似思维导图模版
首页
我的文件
我的团队
个人中心