血液采集思维导图

2022-11-08

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血液样本

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血液样本的采集

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思维导图大纲

血涂片的制备

1、血涂片的制备

1.1 手工推片法：推片与载玻片保持25~30度夹角。厚薄与血滴大小、夹角、速度、比容有关。

2、血液细胞染色

2.1 瑞氏染料

2.1.1 材料：由酸性伊红（E-）和碱性亚甲蓝（M+）组成，溶于甲醇之中。

2.1.2甲醇作用：①溶解伊红和亚甲蓝。②固定细胞形态。

2.1.3原理：物理吸附作用和化学亲和作用。血红蛋白、嗜酸性颗粒为碱性蛋白质，与伊红结合染成粉红色。细胞核蛋白、淋巴细胞、嗜碱性粒细胞胞质为酸性，与亚甲蓝结合染成蓝色。

2.2 pH值的影响

2.2.1在偏酸性的环境中正电荷增多，易与伊红结合，红细胞和嗜酸性粒细胞染色偏红，细胞核呈淡蓝色或不染色。

2.2.2在偏碱性的环境中负电荷增多，易与美蓝结合，所有细胞呈灰蓝色，颗粒呈深暗，嗜酸性颗粒呈暗褐，甚至棕黑色，中性颗粒偏粗，呈紫黑色。

2.3 冲洗以流水冲洗，不能先倒掉染液，冲洗时间不能过久，以防脱色。染料颗粒沉积可滴加甲醇。染色过淡可以复染，复染先加缓冲液再加染液。

3、方法学评价

3.1 血涂片制备：手工法需要血量少，操作简单。此外，疟原虫、微丝蚴可用厚血膜涂片法。

3.2 染色

3.2.1 瑞氏染色法：最经典、最常用的染色法。

3.2.2 吉姆萨染液：对细胞核、寄生虫着色好，结构清晰。

3.2.3 瑞氏-吉姆萨复合染液：使胞质、胞核、颗粒均获得满意染色效果。

4、质量控制

4.1 血细胞比容增高、血液黏度大时，应采用小血滴、小角度、慢推；血细胞比容减低、血液较稀时，应采用大血滴、大角度、快推。

4.2 染色深浅与血涂片细胞数量、厚度、时间、染液浓度、pH值密切相关。

血液样本采集

1、血液生理概要

1.1 血浆与血清的区别：血清缺少某些凝血因子，如凝血因子I（纤维蛋白原）、II（凝血酶原）、V、VIII等。

1.2 血浆适用于内分泌素测定：血浆除钙离子外（如枸橼酸钠把钙离子络合掉了），含有其他全部凝血因子，也适用于血栓及止血检查。血清适用于临床化学和临床免疫学检查。全血适用于临床血液学检查，如血细胞计数、分类和形态学检查等。

1.3 成人血量约4~5L,其中血浆占55%，血细胞占45%。女性妊娠期间血量可增加23%~25%。

1.4 血液红色来源于血红蛋白。严重贫血血液红色变淡。严重一氧化碳中毒或氰化物中毒者血液呈樱红色。

1.5 正常人血液pH值7.35~7.45，动脉血pH7.40,静脉血pH7.35。血浆渗透压：正常人290~310mOsm/（kg.H2O）。

1.6 红细胞呈均匀混悬状态与唾液酸根、正常血浆成分、血浆黏度及血液动力学等因素有关。血浆黏度受血浆中纤维蛋白原、球蛋白等大分子蛋白质的影响，浓度越高，血浆黏度越高。

1.7 血液生理功能：运输功能、协调功能、维护机体内环境稳定和防御功能。

2、采血方法

2.1 采血部位多为体表浅静脉。

2.2 皮肤采血法又称为毛细血管采血法，含细胞间质和细胞内液。WHO推荐采血部位为左手无名指指端内侧。婴幼儿可采集足跟等。

2.3 耳垂采血结果不够恒定（红细胞、白细胞、血红蛋白和血细胞比容〔压积〕等测定结果比手指血或静脉血高。）

2.4 手指采血第一滴血混有组织液，应拭去。采血顺序依次为血小板计数、红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数、血型鉴定等。

2.5 紫色（EDTA）用于全血细胞计数、浅蓝色（枸橼酸钠9:1）用于凝血检查。黑色（绝缘酸钠4:1）用于血沉检查。

2.6 皮肤采血结果重复性差、准确性不好。静脉采血封闭采血，有利于样本采集运送和保存、防止院内血源性传染病。

3、质量控制

3.1 止血带结扎时间应小于1min。

3.2 溶血：容器不洁、接触水、震荡等。使红细胞计数、比容、血浆或血清化学成分（如钾、镁、转氨酶、胆红素）等多项指标结果发生变化。

3.3 及时送检；考虑药物之间影响等。

4、抗凝剂选择

4.1 乙二胺四乙酸（EDTA）盐：能与钙离子结合成螯合物，使Ca离子失去凝血作用，阻止血液凝固。EDTA对血细胞形态、血小板计数影响很小，适用于血液学检查，尤其是血小板计数。ICSH建议，CBC（全血检查）抗凝剂用EDTA-K2·2H2O，量为1.5~2.2mg/ml血液。不适用于凝血检查、血小板功能试验。

4.2 草酸盐：不适合凝血项检查。

4.3 双草酸盐抗凝剂：可使血小板聚集，影响白细胞形态，不适用于血小板计数、白细胞分类计数。

4.4 肝素：加强抗凝血酶（AT）灭活丝氨酸蛋白酶，阻止凝血酶形成，阻止血小板聚集作用。肝素可引起白细胞聚集，是瑞氏染色背景变蓝，不适合CBC、形态学检查。

4.5 枸橼酸钠：与钙离子结合形成螯合物。1:9混合测凝血，1:4测血沉，还是输血保养液的成分。

血型与输血

红细胞ABO血型系统

1、概述

1.1、ABO抗原的遗传位点在第9号染色体的长臂3区4带，显性基因A、B，隐形基因O。6种基因型：OO、AA、AO、BB、BO、AB；4种表现型：A、B、O、AB。

1.2、5~6周胎儿红细胞已可测出ABH抗原。新生儿A、B抗原位点较成人少，一般在生后18个月时才能充分表现出抗原性，但抗原性也仅为成人的20%。此外abh抗原频率亦随种族而不同。所谓h抗原是形成AB抗原的结构基础。

1.3、ABH血型特异物质存在于唾液（含量最丰富）、尿、泪液、胃液、胆汁、羊水、血清、精液、汗液、乳汁等体液中，但不存在于脑积液。这些可溶性抗原又被称为血型物质。

1.4、血型物质意义

① 测定唾液血型物质可辅助鉴定血型。

② 中和ABO血型系统中的"天然抗体"有助于检查免疫性抗体，鉴别抗体的性质。

③ 检查羊水可预测胎儿ABO血型等。

2、ABO系统抗体（新生儿抗体不全，反定型没用。）

2.1 类型

天然抗体（完全抗体、盐水抗体）：在没有可察觉的抗原刺激下而产生的抗体。

以IgM为主。

免疫性抗体

IgM

IgG（主要）

IgA

2.2 抗A和抗B可以是任意抗体，但主要是IgM，而O型血清中以IgG为主。

2.3 天然抗体和免疫抗体的区别：

① 天然抗体能被血型物质中和，而免疫性抗体则不能。

② 天然抗体在盐水中能与相应红细胞发生肉眼可见凝集，而免疫性抗体则不能。

③ 天然抗体不能通过胎盘，而免疫性抗体则能通过胎盘。

3、ABO血型系统的亚型

A亚型：最多见，主要有A1和A2，占全部血型的99.9％，其他A亚型（A3、Ax、Am）为少数。

B亚型（B3、Bm、Bx）：比A亚型少见，临床意义不大。

3.1 A1、A2亚型鉴定方法

作ABO血型鉴定时应加入O型血清，以防止亚型误定型。

A1亚型的红细胞上具有A1和A抗原，其血清中含有抗B抗体；

A2亚型红细胞上只有A抗原，其血清中含有抗B抗体、抗A1抗体。

3.2 A1、A2亚型鉴定的意义

防止误定亚型

4、ABO血型鉴定

4.1 盐水凝集法

4.1.1 分类

正向定型：用已知抗体的标准血清检查红细胞上未知的抗原。（抗体找抗原）

反向定型：用已知血型的标准红细胞检查血清中未知的抗体。（抗原找抗体）

4.1.2 方法

试管法

玻片法

4.1.3 方法学评价

① 玻片法：操作简单，适用于大量标本检查，但反应时间长。

② 试管法：适用于急诊检查。

4.1.4 玻片法凝集结果判断

4.2 凝胶微柱法

在凝胶微柱介质中发生凝集反应，血型抗体为单克隆抗体。

5、质量控制

5.1 抗A、抗B和抗AB标准血清条件：

① 均采自健康人。

② 特异性：只能与相应的红细胞抗原发生凝集，无非特异性凝集。

③ 效价：我国标准抗a和抗b血清效价均在1：128以上。

④ 亲和力：我国标准要求抗a对a1、a2及a2b发生反应开始出现凝集的时间分别为15秒、30秒和45秒；抗B对B型红细胞开始出现凝集的时间为15秒。凝集强度为3min时，凝块不小于1㎜²。

⑤ 冷凝集素效价：在1：4以下。

⑥ 无菌。

⑦ 灭活补体。

6、交叉配血法

6.1 方法分类

6.2.1 盐水配血法

① 简单快速

② 只能检出不匹配的完全抗体（IgM），不能检出不完全抗体。

6.2.2 抗球蛋白法配血法（Coombs试验）

方法学评价

① 是最可靠的确定不完全抗体的方法。

② 是最早用于检查不完全抗体的方法。

分类

直接抗球蛋白法：可检查受检者红细胞是否已被不完全抗体致敏。

间接抗球蛋白法：可用于鉴定Rh血型及血清中是否存在不完全抗体。操作复杂，不利于急诊和大批量。

6.2.3 聚凝胺法配血法

可检出IgM和IgG两种性质抗体。

原理：① 聚凝胶分子溶解后带正电荷，中和RBC表面负电荷。② 低离子强度溶液能减低RBC Zeta电位，增强抗原抗体间引力。

6.2 质量控制

① 血液标本：受血者标本要新鲜。

② 选用方法：用试管法做交叉配血。

③ 溶血现象：出现溶血，配血不合。

④ 试验温度：4~22℃。

7、ABO血型系统主要临床意义

1. 输血

2. 新生儿溶血病

3. 器官移植

红细胞Rh血型系统

（一）遗传与命名

遗传

Fisher-Race命名法（CDE），认为Rh基因位于第1号染色体的短臂上。

8种基因组合（CDe、cDE、cDe...）

36种遗传型

命名

Rh抗原命名为C、D、E、c、d、e

d抗原未被发现过

有D抗原为Rh阳性，无D抗原为Rh阴性

Rh阴性人中最常见基因型为cde/cde

（二）Rh的抗原与抗体

1、Rh系统抗原

（1）Rh抗原：与临床关系最密切5种为D（抗原性最强）、E、C、c、e。

（2）D*u（弱D）：弱D抗原

（3）-D-：-D-/-D-遗传基因型只有D抗原

2、Rh系统抗体

主要为IgG

（三）Rh系统血型鉴定

1、低离子强度盐水试验

2、酶介质法：木瓜酶或菠萝蛋白酶破坏红细胞表面唾液酸，对IgG作用大于IgM。

（四）交叉配血法

由于此系统抗体为不完全抗体（IgG），故应选用酶介质法、抗球蛋白法或聚凝胺法等。

（五）质量控制

1、严格设立对照

2、控制反应条件

3、红细胞必须洗涤干净

（六）临床意义

Rh阴性孕妇第二胎新生儿溶血

人类白细胞抗原检查

（一）HLA抗原和抗体

人类白细胞上有3类抗原：

红细胞血型抗原

白细胞特有抗原

与其他组织共有但也是最强的人类白细胞抗原（HLA）

1、HLA：基因在第6号染色体短臂上

4个与移植有关的基因区：

HLA-A：编码的抗原称I类抗原

HLA-B：编码的抗原称I类抗原

HLA-C：编码的抗原称I类抗原

HLA-D：又分为3个亚区，编码的抗原称II类抗原

HLA-DR

HLA-DQ

HLA-DP

HLA抗体：大部分是IgG,少数是IgM。

（二）HLA分型方法

1、淋巴细胞毒试验：常用

2、混合淋巴细胞培养试验：临床主要用于器官移植

3、分子生物学技术

PCR为基础

基因测序为基础

（三）HLA检测临床意义

1、器官移植：DR配型能提高存活率

2、输血

3、亲子鉴定

4、疾病诊断：强直性脊柱炎

血液保存液

血液保存液的主要成分与作用

1、血液保存液的种类

ACD（A:枸橼酸；C:枸橼酸三钠；D:葡萄糖）

CPD（C:枸橼酸三钠；P:磷酸盐；D:葡萄糖及枸橼酸）：CPD中加入腺嘌呤即为CPDA-1，能储存35d。

2、主要成分

（1）枸橼酸盐：抗凝、阻止溶血，常用枸橼酸三钠。

（2）枸橼酸：避免葡萄糖在消毒过程中焦化。

（3）葡萄糖：营养物质，延长红细胞保存时间，防止溶血；减慢有机磷消失。

（4）腺嘌呤：促进ATP合成，增强RBC放氧功能。

（5）磷酸盐：提高pH。

输血与输血反应

（一）输血

1、输血适应症主要有：出血、贫血、低蛋白血症、严重感染、凝血障碍。

2、输血种类与选择

（1）全血：全血中血小板和白细胞引起的抗体，可引起输血反应。

（2）成分输血：疗效高，反应少；合理应用血液成分，经济。

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