《临床学》血液检验思维导图
G.
2022-11-08
血液
血型
血液检验
血液分析
血液分析仪及其临床应用
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血型与输血
红细胞ABO血型系统
1、概述
1.1、ABO抗原的遗传位点在第9号染色体的长臂3区4带，显性基因A、B，隐形基因O。6种基因型：OO、AA、AO、BB、BO、AB；4种表现型：A、B、O、AB。
1.2、5~6周胎儿红细胞已可测出ABH抗原。新生儿A、B抗原位点较成人少，一般在生后18个月时才能充分表现出抗原性，但抗原性也仅为成人的20%。此外abh抗原频率亦随种族而不同。所谓h抗原是形成AB抗原的结构基础。
1.3、ABH血型特异物质存在于唾液（含量最丰富）、尿、泪液、胃液、胆汁、羊水、血清、精液、汗液、乳汁等体液中，但不存在于脑积液。这些可溶性抗原又被称为血型物质。
1.4、血型物质意义
① 测定唾液血型物质可辅助鉴定血型。
② 中和ABO血型系统中的"天然抗体"有助于检查免疫性抗体，鉴别抗体的性质。
③ 检查羊水可预测胎儿ABO血型等。
2、ABO系统抗体（新生儿抗体不全，反定型没用。）
2.1 类型
天然抗体（完全抗体、盐水抗体）：在没有可察觉的抗原刺激下而产生的抗体。
以IgM为主。
免疫性抗体
IgM
IgG（主要）
IgA
2.2 抗A和抗B可以是任意抗体，但主要是IgM，而O型血清中以IgG为主。
2.3 天然抗体和免疫抗体的区别：
① 天然抗体能被血型物质中和，而免疫性抗体则不能。
② 天然抗体在盐水中能与相应红细胞发生肉眼可见凝集，而免疫性抗体则不能。
③ 天然抗体不能通过胎盘，而免疫性抗体则能通过胎盘。
3、ABO血型系统的亚型
A亚型：最多见，主要有A1和A2，占全部血型的99.9％，其他A亚型（A3、Ax、Am）为少数。
B亚型（B3、Bm、Bx）：比A亚型少见，临床意义不大。
3.1 A1、A2亚型鉴定方法
作ABO血型鉴定时应加入O型血清，以防止亚型误定型。
A1亚型的红细胞上具有A1和A抗原，其血清中含有抗B抗体；
A2亚型红细胞上只有A抗原，其血清中含有抗B抗体、抗A1抗体。
3.2 A1、A2亚型鉴定的意义
防止误定亚型
4、ABO血型鉴定
4.1 盐水凝集法
4.1.1 分类
正向定型：用已知抗体的标准血清检查红细胞上未知的抗原。（抗体找抗原）
反向定型：用已知血型的标准红细胞检查血清中未知的抗体。（抗原找抗体）
4.1.2 方法
试管法
玻片法
4.1.3 方法学评价
① 玻片法：操作简单，适用于大量标本检查，但反应时间长。
② 试管法：适用于急诊检查。
4.1.4 玻片法凝集结果判断
4.2 凝胶微柱法
在凝胶微柱介质中发生凝集反应，血型抗体为单克隆抗体。
5、质量控制
5.1 抗A、抗B和抗AB标准血清条件：
① 均采自健康人。
② 特异性：只能与相应的红细胞抗原发生凝集，无非特异性凝集。
③ 效价：我国标准抗a和抗b血清效价均在1：128以上。
④ 亲和力：我国标准要求抗a对a1、a2及a2b发生反应开始出现凝集的时间分别为15秒、30秒和45秒；抗B对B型红细胞开始出现凝集的时间为15秒。凝集强度为3min时，凝块不小于1㎜²。
⑤ 冷凝集素效价：在1：4以下。
⑥ 无菌。
⑦ 灭活补体。
6、交叉配血法
6.1
6.2 方法分类
6.2.1 盐水配血法
① 简单快速
② 只能检出不匹配的完全抗体（IgM），不能检出不完全抗体。
6.2.2 抗球蛋白法配血法（Coombs试验）
方法学评价
① 是最可靠的确定不完全抗体的方法。
② 是最早用于检查不完全抗体的方法。
分类
直接抗球蛋白法：可检查受检者红细胞是否已被不完全抗体致敏。
间接抗球蛋白法：可用于鉴定Rh血型及血清中是否存在不完全抗体。操作复杂，不利于急诊和大批量。
6.2.3 聚凝胺法配血法
可检出IgM和IgG两种性质抗体。
原理：① 聚凝胶分子溶解后带正电荷，中和RBC表面负电荷。② 低离子强度溶液能减低RBC Zeta电位，增强抗原抗体间引力。
6.3 质量控制
① 血液标本：受血者标本要新鲜。
② 选用方法：用试管法做交叉配血。
③ 溶血现象：出现溶血，配血不合。
④ 试验温度：4~22℃。
7、ABO血型系统主要临床意义
1. 输血
2. 新生儿溶血病
3. 器官移植
红细胞Rh血型系统
（一）遗传与命名
遗传
Fisher-Race命名法（CDE），认为Rh基因位于第1号染色体的短臂上。
8种基因组合（CDe、cDE、cDe...）
36种遗传型
命名
Rh抗原命名为C、D、E、c、d、e
d抗原未被发现过
有D抗原为Rh阳性，无D抗原为Rh阴性
Rh阴性人中最常见基因型为cde/cde
（二）Rh的抗原与抗体
1、Rh系统抗原
（1）Rh抗原：与临床关系最密切5种为D（抗原性最强）、E、C、c、e。
（2）D*u（弱D）：弱D抗原
（3）-D-：-D-/-D-遗传基因型只有D抗原
2、Rh系统抗体
主要为IgG
（三）Rh系统血型鉴定
1、低离子强度盐水试验
2、酶介质法：木瓜酶或菠萝蛋白酶破坏红细胞表面唾液酸，对IgG作用大于IgM。
（四）交叉配血法
由于此系统抗体为不完全抗体（IgG），故应选用酶介质法、抗球蛋白法或聚凝胺法等。
（五）质量控制
1、严格设立对照
2、控制反应条件
3、红细胞必须洗涤干净
（六）临床意义
Rh阴性孕妇第二胎 新生儿溶血
人类白细胞抗原检查
（一）HLA抗原和抗体
人类白细胞上有3类抗原：
红细胞血型抗原
白细胞特有抗原
与其他组织共有但也是最强的人类白细胞抗原（HLA）
1、HLA：基因在第6号染色体短臂上
4个与移植有关的基因区：
HLA-A：编码的抗原称I类抗原
HLA-B：编码的抗原称I类抗原
HLA-C：编码的抗原称I类抗原
HLA-D：又分为3个亚区，编码的抗原称II类抗原
HLA-DR
HLA-DQ
HLA-DP
HLA抗体：大部分是IgG,少数是IgM。
（二）HLA分型方法
1、淋巴细胞毒试验：常用
2、混合淋巴细胞培养试验：临床主要用于器官移植
3、分子生物学技术
PCR为基础
基因测序为基础
（三）HLA检测临床意义
1、器官移植：DR配型能提高存活率
2、输血
3、亲子鉴定
4、疾病诊断：强直性脊柱炎
血液保存液
（一）血液保存液的主要成分与作用
1、血液保存液的种类
ACD（A:枸橼酸；C:枸橼酸三钠；D:葡萄糖）
CPD（C:枸橼酸三钠；P:磷酸盐；D:葡萄糖及枸橼酸）：CPD中加入腺嘌呤即为CPDA-1，能储存35d。
2、主要成分
（1）枸橼酸盐：抗凝、阻止溶血，常用枸橼酸三钠。
（2）枸橼酸：避免葡萄糖在消毒过程中焦化。
（3）葡萄糖：营养物质，延长红细胞保存时间，防止溶血；减慢有机磷消失。
（4）腺嘌呤：促进ATP合成，增强RBC放氧功能。
（5）磷酸盐：提高pH。
（二）贮存温度和时间
输血与输血反应
（一）输血
1、输血适应症主要有：出血、贫血、低蛋白血症、严重感染、凝血障碍。
2、输血种类与选择
（1）全血：全血中血小板和白细胞引起的抗体，可引起输血反应。
（2）成分输血：疗效高，反应少；合理应用血液成分，经济。
血液分析仪及其临床应用
1、电阻抗法血细胞计数原理（库尔特原理）：
将等渗电解质溶液稀释的细胞悬液置入不导电的容器中，将小孔管(传感器)插进细胞悬液中，小孔管内充满电解质溶液，并有一个内电极，小孔管的外侧细胞悬液中有一个外电机。当接通电源后，位于小孔管两侧的电极产生稳定电流，稀释细胞悬液从小孔管外侧通过小孔管壁上宝石小孔（直径<100um，厚度约75um）向小孔管内流动，是小孔感应区内电阻增高，引起瞬间电压变化形成脉冲信号，脉冲振幅越高细胞体积越大，脉冲数量越多细胞数量越多，由此得出血液中血细胞数量和体积值。
2、白细胞分类计数原理
2.1 三分群：根据电阻抗原理，将体积为35~450fl的白细胞分为256个通道。
35~90fl 小细胞区：淋巴细胞等
90~160fl 中间型细胞区：单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、原始细胞、幼稚细胞等
>160fl 大细胞区：中性粒细胞等
2.2 五分类计数原理（VCS）
2.2.1 利用电阻抗法原理测量细胞体积（V）
2.2.2 利用电导（C）技术测量细胞内部结构：
利用高频电磁探针测量细胞内部结构，根据细胞核和细胞质比例、细胞内颗粒大小和密度来识别体积相同，但性质不同的两类细胞群体，如小淋巴细胞和嗜碱性粒细胞。
2.2.3 利用光散射（S）技术测量细胞形态和核结构：
利用激光照射进入计数区的每个细胞，根据散射光角度（10°~70°）的不同提供每个细胞形态核结构信息来鉴别中性粒细胞、碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞。
3、白细胞直方图
3.1 正常白细胞直方图，在35~450 fl范围内将白细胞分为3群，左侧峰又高又陡为淋巴细胞峰，最右侧峰又低又宽为中性粒细胞峰，左右两峰间的谷区较平坦为单核细胞峰。
3.2 白细胞直方图变化的部分原因
淋巴细胞峰左侧异常：有核红细胞、血小板聚集、巨大血小板、未溶解红细胞、疟原虫、冷凝集蛋白、脂类颗粒、异形淋巴细胞
淋巴细胞峰右移，与单个核细胞峰左侧相连并抬高：急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、异型淋巴细胞
单个核细胞峰抬高增宽：原始或幼稚细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞增多、嗜碱性粒细胞增多、单核细胞增多
单个核细胞峰与中性粒细胞峰之间异常：未成熟的中性粒细胞、异常细胞亚群、嗜酸性粒细胞增多
中性粒细胞峰右移、抬高、增宽：中性粒细胞绝对值增多
直方图多区异常：以上多种原因引起
4、红细胞直方图
4.1 正常红细胞直方图
在36~360 FL范围内分布两个细胞群体，从50~125 FL区域有一个两侧对称、较狭窄的曲线为正常大小的红细胞，从125~200 FL区域有另一个低而宽的曲线，为大红细胞、网织红细胞、当红细胞体积大小发生变化时，峰可左移或右移，或出现双峰。
4.2 红细胞直方图在贫血中的应用
① 小细胞性贫血
（1）RDW正常：红细胞主峰左移，分布在55~100 FL，波峰在75 FL处，基底较窄，为小细胞低色素均一性图形，见于轻型地中海贫血。
（2）RDW轻度增高：红细胞主峰左移，分布在55~100 FL，波峰在65 fl处，为小细胞低色素和细胞不均一性图形，见于缺铁性贫血。
（3）RDW明显增高：红细胞显示双峰，小细胞峰明显左移，波峰在50 FL处，大细胞峰顶在90 FL处，基底较宽，为小细胞低色素不均一性图形，见于铁粒幼细胞性贫血、缺铁性贫血治疗有效时。
② 大细胞性贫血
（1）RDW正常：红细胞主峰右移，分布在75~130 FL，波峰在100 FL处，为大细胞性图形，见于溶血性贫血，白血病前期，再生障碍性贫血，巨幼细胞性贫血。
（2）RDW轻度增高：红细胞峰右移，基底增宽，分布在75~150 FL，波峰在105 FL处，为大细胞不均一性图形，见于巨幼细胞性贫血。
（3）RDW明显增高：红细胞峰右移，出现双峰，以100 FL处峰为主，为大细胞不均一性图形，见于巨幼细胞性贫血治疗初期。
③ 正细胞贫血
（1）RDW正常：红细胞分布在55~110 fl，波峰在88fl处，为正常红细胞图形，见于慢性病贫血、急性失血、骨髓纤维化、骨髓发育不良。
（2）RDW轻度增高：红细胞分布在44~120 FL，波峰在80 FL处，为红细胞不均一性图形，见于血红蛋白异常、骨髓纤维化。
（3）RDW明显增高：红细胞分布在40~150 FL，波峰在90 FL处，为红细胞不均一性图形，见于早期或混合性营养不良。
5、血小板直方图
5.1 在2~30 FL范围内分布，呈左偏态分布，集中分布于2~15 FL内。当有大血小板或小红细胞、聚集血小板时，直方图显示异常
6、血小板分布宽度（PDW）
PDW增大：鉴于急性白血病化疗后，巨幼细胞性贫血，慢性粒细胞白血病，脾切除后，巨大血小板综合征，血栓性疾病，原发性血小板增多症，再生障碍性贫血；
PDW减低：见于反应性血小板增多症。
7、低荧光强度网织红细胞百分率（LFR）和高荧光强度网织红细胞百分率（HFR）［I型和II型属于HFR,III型,IV型属于LFR］
骨髓移植：网织红细胞计数是监测骨髓造血恢复的重要参数，通常移植成功后网织红细胞比白细胞提前3~4天增高，HFR增高提示有较多未成熟细胞从骨髓进入外周血,故HFR变化比网织红细胞计数变化具有更重要意义。
贫血：溶血性贫血时Ret、LFR、HFR明显增高；肾性贫血时HFR上升、LFR下降Ret正常。
放化疗：长期化疗导致网织红细胞亚群发生变化HFR、MFR减低早于LFR骨髓恢复时HFR、MFR又迅速上升。
8、网织红细胞成熟指数（RMI）
RMI增高：见于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癫（ITP）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、急性白血病、真性红细增多症、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤。
RMI减低：提示骨髓衰竭和造血无效，见于巨幼细胞性贫血。
白细胞检查
1、概要
1.1 粒细胞
1.1.1 粒细胞起源于造血干细胞，增殖发育约需10d。
1.1.2 成熟粒细胞进入血液中约存6~10h，然后进入组织或体腔内。
1.1.3 粒细胞在组织中可行使防御功能1~2d，正常情况下，每小时进行更新的粒细胞约有10％。
1.1.4 根据粒细胞群发育阶段，人为地分为分裂池、成熟池、贮备池、循环池和边缘池等（顺序不能颠倒）。
① 分裂池（骨髓）：具有分裂能力。
② 成熟池（骨髓）：晚幼粒和杆状核粒细胞，失去分裂能力。
③ 贮备池（骨髓）：杆状核和分叶核粒细胞，成熟粒细胞贮存于骨髓，在贮备池中停留3~5d，数量为外周血5~20倍。
④ 循环池（外周血）：成熟粒细胞一半随血液循环，白细胞计数就是计数的循环池。
⑤ 边缘池（外周血）：进入外周血的成熟粒细胞另一半进入边缘池，粘附于静脉血管壁。循环池和边缘池保持动态平衡。
1.1.5 中性粒细胞具有趋化、边形、粘附作用以及吞噬、杀菌作用。
1.2 单核细胞
1.2.1 单核细胞大部分粘附于血管壁，少数随血液循环，在血中停留3~6d后即进入组织或体腔内，转变为吞噬细胞，寿命可达2~3个月。
1.2.2 单核-巨噬细胞具有吞噬病原体功能（病毒细菌）、吞噬和清理功能（衰老细胞、凝血因子、抗原抗体复合物）、吞噬抗原传递免疫信息功能，还参与杀菌、免疫和抗肿瘤作用。
1.3 淋巴细胞
1.3.1 淋巴细胞起源于造血干细胞，分为B淋巴细胞和T淋巴细胞。
1.3.2 B淋巴细胞占淋巴细胞总数20％~30％，经过抗原刺激分化为浆细胞，产生特异性抗体，参与体液免疫。
1.3.3 T淋巴细胞在胸腺中成熟，占淋巴细胞总数60％~70％，寿命很长，数月至数年。被抗原致敏后产生免疫活性物质，参与细胞免疫。
1.3.4 此外还有少数NK细胞、N细胞、D细胞。
2、白细胞计数
2.1 方法学评价
血液分析仪法某些人为因素（抗凝不佳、病理情况如有核红、巨大血小板、血小板聚集等）可干扰白细胞计数
人工法属于参考方法
2.2 质量控制
① 与红细胞比较：正常情况下红细胞:白细胞=（500~1000）:1。
②与血涂片白细胞分布密度一致。
2.3 参考值
成人：（4~10）×10*9/L
新生儿：（15~20）×10*9/L
3、白细胞分类计数
3.1 方法学评价
显微镜分类法是白细胞分类计数参考方法。
血液分析仪分类法是白细胞分类和筛查首选方法，但不能完全替代显微镜。
3.2 质量控制
3.2.1 影响分类计数准确性的因素：
① 细胞分布不均：尾部中性粒多、淋巴少；单核均匀分布；幼稚细胞在尾部和边缘；淋巴和嗜碱性粒细胞在头部和体部。“城垛”式移动可减少差异。
② 细胞辩识能力差异：杆状核和分叶核诊断标准；单核细胞与大淋巴细胞鉴别差异；染色较差的图片嗜碱粒和中性粒难以区分。
3.2.2 影响分类计数精确性因素：
白细胞总数与分类计数数目的关系
3.3 参考范围
中性粒细胞占白细胞总数50％~75％
淋巴细胞占白细胞总数20％~40％
3.4 临床意义
3.4.1 中性粒细胞
生理性增多：
① 年龄变化：新生儿白细胞较高，3个月降至成人水平。婴儿期以淋巴细胞数为主(可达70%)，2~3岁后淋巴细胞逐渐减低，中性粒细胞逐渐增高，4~5岁两者基本相等。
② 日间变化：白细胞早晨较低下午较高。一日内最高值和最低值可相差1倍。
③ 运动、情绪、疼痛等。
④ 妊娠超过5个月白细胞可达15×10*9/L以上。
⑤ 其他：抽烟等。
病理性增多：
① 反应性增多：急性感染和炎症、组织损伤和坏死、中毒和恶性肿瘤。
② 异常增生性增多：见于粒细胞白血病和骨髓增生性疾病（真红增多症、骨髓纤维化等）
中性粒细胞减低：
① 当中性粒细胞绝对值低于1.5×10*9/L时，称为粒细胞减低症。当中性粒细胞绝对值低于0.5×10*9/L时，称为粒细胞缺乏症。
② 见于某些感染（伤寒、流感等。）
③ 血液病（再障贫、少数急性白血病）
④ 慢性理化损伤（X辐射等）
⑤ 自身免疫性病（系统性红斑狼疮等）
⑥ 脾功能亢进（门脉性肝硬化等）
中性粒细胞核象改变
正常情况下，外周血中性粒细胞以3叶核居多，杆状核与分叶核比值为1:13
核左移：外周血中杆状核粒细胞增多或（和）出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时（>5％轻度、>10％中度、>25％重度）称为核左移。
再生性左移：指核左移伴有白细胞总数增高者，表示机体反应性强，骨髓造血功能旺盛，见于感染（化脓性）、中毒、溶血、失血等。
退行性左移：指核左移而白细胞总数不增高甚至减低者，见于再生障碍性贫血、粒细胞减低症、严重感染等。
核右移：中性粒细胞核分叶5叶以上者超过3%则为核右移，常伴白细胞总数减低。为造血物质缺乏骨髓造血功能减退导致。见于巨幼贫、恶性贫血等。
3.4.2 淋巴细胞
增多：见于病毒性感染病（风疹、腮腺炎等）、慢性感染（结核）、淋巴性白血病、移植、再障贫、粒细胞缺乏症。
减低：临床见于放化疗。
3.4.3 单核细胞
生理性增多：儿童外周血单核细胞较成人稍多，平均为9％。出生2周婴儿可达15％或更多。
病理性增多：感染（急性感染恢复期）
3.4.4 嗜酸性粒细胞（占白细胞总数1％~5％）
生理变化
① 日间变化：白天低，夜间高；上午波动大，下午恒定，与糖皮质激素分泌有关。
② 劳动、寒冷、饥饿等降低。
病理性增多（外周血>0.5×10*9/L）：
① 寄生虫病
② 变态反应性疾病
③ 皮肤病
④ 血液病：慢性粒细胞白血病等
⑤ 某些恶性肿瘤：肺癌等
⑥ 某些传染病
⑦ 其他、高嗜酸性粒细胞综合征
病理性减少
① 伤寒
其他应用：
① 观察急性传染病、手术、烧伤的预后：肾上腺皮质有促进机体抗感染的能力，当急性感染如伤寒时，肾上腺皮质激素分泌增高，嗜酸性粒细胞减低，疾病恢复期时嗜酸性粒细胞又增多。
② 测定肾上腺皮质功能
正常情况下，注射ACTH（促..）或肾上腺素后，嗜酸性粒细胞比注射前应低50％以上。
4、白细胞形态检查
4.1 颗粒
中性粒细胞：量多、细小、均匀、浅紫红色
嗜酸性粒细胞：粗大、均匀、鲜橘红色
嗜碱性粒细胞：最少、不均、蓝黑色、常覆在核上
淋巴细胞：小淋巴无颗粒、大淋巴颗粒量少、粗大、不均、浅紫红色
单核细胞：最多、细小、灰尘样弥漫分布胞质中、紫红色
4.2 中性粒细胞
4.2.1 毒性变化：
① 大小不均
② 中毒颗粒：比正常中性粒细胞粗大、大小不等、分布不均匀、染色较深，呈黑色或紫黑色。
③ Dohle小体：是中性粒细胞胞质因中毒性变而保留的嗜碱性区域，呈圆形、梨形、云雾状，界限不清，灰蓝色。
④ 退行性变：胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀、核溶解
⑤ 空泡
临床意义：与核左移类似。
4.2.2 巨多分叶核中性粒细胞：核分叶常在5叶以上，临床意义见于巨幼贫，与核右移类似。
4.2.3 棒状小体（Auer）：细胞质中出现呈紫红色细杆状物质一条或多条，见于急性白血病，尤其是颗粒增多型早幼粒细胞白血病。（急性非淋巴白血病症状）
4.2.4 Pelger-Huet畸形：肾形、哑铃形
4.2.5 Chediak-Higashi畸形：紫蓝色
4.2.6 Alser-Reilly畸形
4.2.7 May-Hegglin畸形
4.3 淋巴细胞
4.3.1 异型淋巴细胞（胞体都不规则、染色深蓝，正常淋巴是偏蓝）
分型
I型（空泡型）：包浆有空泡、泡沫状
II型（不规则型）：胞体大、外观不规则、可有多个伪足
III型（幼稚型）：有核仁
临床意义
诊断传染性单核细胞增多症（>10％）
4.3.2 卫星核淋巴细胞：胞质中主核旁出现小核，见于放射线损伤。
4.4 浆细胞
形态：核偏位、车轮状，包浆灰蓝色、泡沫状空泡。
临床意义：外周血出现浆细胞，见于传染性单核细胞增多症、流行性出血热、弓形体病、梅毒、结核病等。
红细胞检查
1、概要
1.1 晚幼红细胞通过脱核成为网织红细胞，这一过程在骨髓中进行，约72h。
1.2 红细胞平均寿命约120d，衰老细胞在脾破坏，分解为铁、珠蛋白和胆红素。
2、血红蛋白（Hb）
2.1 血红蛋白分子由色素部分（亚铁血红素）和蛋白质部分（珠蛋白）组成。
2.2 99％的铁原子呈Fe²+状态（还原Hb），1％为高铁血红蛋白。只有Fe²+状态的Hb才能与氧结合，称为氧合血红蛋白。
2.3 血红蛋白的合成受激素的调节：
①红细胞生成素（促进δ-氨基-γ酮戊酸生成和铁的利用，从而促进血红素Hb的合成）
②雄激素（促进δ-氨基-γ酮戊酸合成酶、红细胞生成素的生成）
2.4 在人体生长各期，Hb种类与比例不同。
2.4.1 妊娠第8周，γ链合成最高峰，形成HbA（α2β2）。
2.4.2 出生后3个月，HbA逐步占总量95％以上，成人后98％以上。
2.4.3 出生后HbA2（α2δ2）占Hb总量的2％~3％。
2.5 血红蛋白测定
2.5.1 原理：血液中血红蛋白以各种形式存在，包括氧合血红蛋白、碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白或其他衍生物。HICN测定法不能测定硫化血红蛋白（SHb），540nm处有吸收峰。
2.5.2 方法学评价
HICN法为ICSH推荐参考方法。
SDS法：无公害。
多参数血细胞分析仪：精确1％。
2.5.3 质量控制
① 样本：高蛋白质、高血脂、白细胞计数大于30×10*9/L，干扰Hb测定。
② 采血部位：静脉血比毛细血管血低10％~15％。
2.5.4 参考值
成年男性：120~170g/L
成年女性：110~150g/L
2.5.5 生理性变化：与红细胞相似。上午七点为高峰，随后下降。
2.5.6 病理性变化：和红细胞相似。
血红蛋白和红细胞浓度不一定正确反应全身红细胞的总容量，和血液浓度有关（输液后、失水后都不准）。
发生大细胞性贫血（Hb浓度相对偏高）或小细胞低色素性贫血（Hb减低，红细胞计数正常）时，红细胞计数与血红蛋白浓度不成比例。
3、红细胞计数（RBC）
3.1 手工法误差原因：
①样本：血液发生凝固。
②操作：稀释、充池、计数不规范。
③器材：微量吸管、计数板不标准。
④固有误差（计数域误差）：本身细胞分布不均。
3.2 血液分析仪法：电阻抗计数法变异系数为2％，手工法则大于11％。
3.3 参考值：
成年男性：（4~5.5）×10¹²/L
成年女性：（3.5~5.0）×10¹²/L
新生儿：（6.0~7.0）×10¹²/L
3.4 生理性变化
① 新生儿由于出生前生理性缺氧，故红细胞明显增高，较成人约增加35％，出生后逐渐下降，2个月婴儿约减少30％。
② 精神因素：兴奋、恐惧等。
③ 剧烈运动。
④ 气压：高原性地带，因缺氧红细胞代偿性增生。
⑤ 妊娠：孕妇血浆容量明显增加使血液稀释，导致红细胞减少。
3.5 病理性减少
① 红细胞丢失过多
② 红细胞寿命缩短（各种溶血）
③ 生成减少（造血原料不足）
④ 生成减少（骨髓造血功能减退）
3.6 红细胞增多
①原发性增多：真性红细胞增多症
②继发性增多：缺氧（先天性心血管疾病、慢阻肺）
③相对性增多：血液的浓缩（呕吐、腹泻、大面积烧伤、消化道肿瘤晚期）
3.7 操作方法
3.7.1 牛鲍计数板每个大方格面积1.0mm²，容积为0.1mm³（ul）
3.7.2 大方格边长误差不超过1％，盖玻片深度误差不超过2％
3.7.3 盖玻片规格24mm×20mm×0.6mm
3.7.4 高倍镜计数中央大方格内4角和正中5个中方格内的红细胞。
3.7.5 两次红细胞计数相差不得超过5％，每个中方格相差不得超过20个。
4、红细胞形态检查
4.1 正常形态：双凹圆盘形、大小一致、平均直径7.2um、淡粉红色、1/3中央淡然区。
4.2 异常形态
4.2.1 大小异常
① 小红细胞：直径<6um，见于缺铁贫、珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性球细胞增多症。
② 大红细胞：直径>10um，见于巨幼贫、溶血贫、恶性贫。
③ 巨红细胞：直径>15um，见于叶酸及b12缺乏导致的巨幼贫。
④ 大小不均：直径相差一倍以上，见于严重增生性贫血。
4.2.2 色素异常
① 低色素性：淡然区扩大，成为环形红细胞。见于缺铁贫、珠障贫、铁粒幼贫。
② 高色素性：淡然区消失，见于巨幼贫。
③ 多色性：同一细胞不同颜色，正常人占1％左右。见于溶血贫、急性失血。
④ 细胞着色不一：同一涂片不同细胞出现低色素、正常色素性两种细胞，又称双形性贫血，见于铁粒幼贫。
4.2.3 形态异常
① 球形红细胞：中央着色深，体积小。见于球形细胞增多症。
② 椭圆形红细胞：见于椭圆形细胞增多症。正常人约占1％，不能超过15％。
③ 靶形红细胞：中央染色较深，见于各种低色素性贫血（珠障贫、HbC病）。
④ 口形红细胞：中央有裂缝，见于口形红细胞增多症，正常人<4％。
⑤ 镰形红细胞：镰刀状、线条状，含有异常血红蛋白S。见于镰状细胞贫血。
⑥ 棘红细胞：表面有针状突起，见于β-脂蛋白缺乏症（高达70％~80％）。
⑦ 裂红细胞：为红细胞碎片，见于弥漫性血管内凝血（DIC）。
⑧ 缗钱状红细胞：红细胞相互连接如缗钱状，见于多发性骨髓瘤（球蛋白增多）。
⑨ 有核红细胞：除1周内婴儿外，见于溶血贫、骨髓异常增生综合征（MDS）、各种白血病、骨髓纤维化。
⑩ 泪滴形红细胞：见于骨髓纤维化。
4.2.4 结构异常
① 嗜碱性点彩红细胞：瑞氏染色后有形态不一的蓝色颗粒（变性RNA），见于铅中毒。
② 豪焦小体：紫红色圆形小体，临床意义和卡波环类似。
③ 卡波环：环形、8字形，常与豪焦小体一块出现。见于骨髓增生旺盛（白血病、巨幼贫、增生贫）、铅中毒、脾切除。
④ 寄生虫：微丝蚴、疟原虫等。
5、血细胞比容（压积）测定
5.1 临床意义
增高：血液浓缩（呕吐、失水、烧伤）
减低：各种贫血
是临床输血、输液疗效观察指标。
作为MCV、MCH、MCHC计算的基础数据。
5.2 操作方法（温氏法）
离心后分为5层，自上而下顺序为血浆层、血小板层、白细胞与有核红层、还原红细胞层（紫黑红色）、带氧红细胞层（鲜红色）。读数读还原红细胞层×0.01。
6、红细胞平均指数
贫血的红细胞形态学分类（铁粒幼贫、珠障贫都属于第四种）
7、红细胞体积分布宽度（RDW）
贫血的MCV、RDW分类
RDW对缺铁贫诊断灵敏度达95％，特异性不高，可作为筛查指标。
8、网织红细胞计数（Ret）
8.1 质量控制
豪焦小体、有核红、巨大血小板会使结果假阳性增高。
8.2 临床意义
① 反应骨髓造血功能的重要指标。增多见于溶血贫、放疗化疗后。减少见于再障贫。
② 正常情况下III型占20％~30％，IV型占70％~80％，若骨髓增生明显，可出现I、II型。
③ 观察贫血疗效：给予铁剂或维生素b12、叶酸治疗3~5天后，ret开始上升，7~10天高峰。
④ 骨髓移植后检测：移植后第21d，Ret大于15×10*9/L，表示无并发症；小于15×10*9/L，同时伴有中性粒和血小板增高，则可能移植失败。
8.3 WHO推荐新亚甲蓝染液，染液：血液=1:1为宜。
8.4 ICSH推荐用Miller窥盘，其精度cv约为10％。
9、点彩红细胞计数
9.1 染色
碱性亚甲蓝染色颗粒呈深蓝色
瑞氏染色颗粒呈蓝黑色
9.2 临床意义
增高：各类中毒、各类增生性贫血（除再障贫之外的贫血）。【因为点彩红是幼稚细胞，肯定不能是增生性的】
10、红细胞沉降率测定（血沉：ESR）
10.1 分期
① 缗钱状红细胞生成期：约10min
② 快速沉降期：等速下降，约40min
③ 细胞堆积期（缓慢沉降期）：约10min
10.2 方法学评价
手工法：魏氏法为ICSH推荐法
血沉仪法：时间短、重复性好、不受温度影响。
10.3 质量控制
『1』血浆中各种蛋白比例：大分子蛋白（纤维蛋白原、急性反应蛋白、免疫球蛋白、胆固醇、甘油三酯等）使血沉加快。小分子蛋白（清（白）蛋白、软磷脂）使血沉减慢。
『2』红细胞数量和形状：红细胞数量少血沉加快，数量太少减慢；红细胞直径越大，血沉越快。
『3』血沉管倾斜3度，沉降率增加30％。
『4』温度高血沉快，温度低血沉慢。
10.4 临床意义
生理性增快：女性高于男性、妊娠血沉快、老年人血沉快。
病理性增快：各种炎症（出现大分子蛋白，活动期血沉加快，病情好转血沉减慢，非活动期血沉正常）、组织损伤及坏死（手术、心梗等）、恶性肿瘤、高球蛋白血症（动脉粥样硬化等）。
血沉减慢：DIC消耗性低凝血期、真性红细胞增多症。
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