《临床学》基础思维导图
G.
2022-11-08
临床学
基础知识
什么是临床学
临床学的基础知识
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浆膜腔积液检验
一、胸腔、腹腔和心包腔积液检查
（一）标本采集与保存（4管）
1、细菌学
结核杆菌标本量 10ml
厌氧菌培养 1ml
2、化学（肝素抗凝）及免疫学 2ml
3、常规及细胞学（EDTA-Na2抗凝） 2ml
4、观察凝固现象：不能及时送检可加入适量乙醇以固定细胞形态。
（二）理学检查
1、量：正常浆膜腔内均有少量的液体
2、颜色：正常为淡黄色
漏出液：颜色较浅
渗出液：随病情而改变
3、透明度：与细胞、细菌和蛋白含量有关
漏出液：清晰透明
渗出液：不同程度浑浊
4、凝块
漏出液：不易凝固
渗出液：自行凝固
5、比密
漏出液小于1.015
渗出液大于1.018
（三）化学检查
1、蛋白质
（1）原理
① 黏蛋白定性检验（Rivalta试验）：浆膜间皮细胞在炎症反应刺激下分泌粘蛋白增加，黏蛋白是一种酸性糖蛋白，等电点为ph 3~5，在稀乙酸溶液中产生白色雾状沉淀。
②蛋白质定量检验
（2）参考值
定性：漏出液阴性，渗出液阳性
定量：漏出液小于25g/L；渗出液大于30g/L
（3）方法学评价
Rivalta试验是一种简便快速的过筛试验吗，但只能测定黏蛋白。
（4）质量控制
血性标本离心取上清液，不然血红蛋白容易呈现假阳性。
2、葡萄糖
（1）方法：多采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法
（2）参考值
漏出液：较血糖稍低
渗出液：<3.3mmol/L
（3）临床意义（葡萄糖减低）
1) 判断积液的性质（渗出液）
① 化脓性积液
② 类风湿性积液
③ 恶性积液
④ 心包腔积液
2) 鉴别腹水性质
结核性腹水中葡萄糖与血糖比值为0.25~0.93
肝硬化腹水中葡萄糖与血糖比值为1.00~3.68
3、酶学
（1）乳酸脱氢酶（LD）：化脓性积液LD活性增高最明显
漏出液 积液LD:血清LD<0.6
渗出液 积液LD:血清LD>0.6
（2）溶菌酶（LZM）：活性增高见于感染性积液
（3）腺苷脱氨酶（ADA）
对结核性积液诊断的阳性率可达99%
可作为抗结核治疗时疗效观察的指标
4、免疫学检查
（1）C-反应蛋白（CRP）：感染性和恶性积液含量明显增高
（2）肿瘤标志物
『1』癌胚抗原（CEA）：对腺癌所致的积液诊断价值最高
『2』甲胎蛋白（AFP）：对原发性肝癌和胚胎性肿瘤的诊断价值较大
（四）显微镜检查
1、细胞计数
（1）方法：浑浊标本需要稀释，结果需乘以稀释倍数
（2）质量控制
① 及时送检：1h内
② 无凝块
③ 不遗漏：计数10个大方格
（3）参考区间
红细胞：无
白细胞：
漏出液小于100×10*6/L
渗出液大于500×10*6/L
（4）临床意义
2、有核细胞分类计数
漏出液：细胞较少以淋巴细胞和间皮细胞为主
渗出液：细胞种类较多
（五）临床应用：
一级检查：比密、总蛋白、细胞计数、细胞分类计数、细菌学检验、Rivalta试验
二级检查：主要为化学检验，如c反应蛋白、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、溶菌酶、淀粉酶、葡萄糖等
三级检查：主要为免疫学检查，如癌胚抗原、甲胎蛋白、肿瘤特异性抗原、铁蛋白等
1、渗出液与漏出液的鉴别
2、结核性与恶性胸腔积液的鉴别
3、良性与恶性腹腔积液的鉴别
鉴别点 良性 恶性
外观 少见血性 多为血性
总蛋白（g/L） ＞40 20～40
乳酸脱氢酶（LD，U/L） 接近血清 ＞200
积液LD/血清LD ＜0.6 ＞0.6
纤维连接蛋白（mg/L） ＜30 ＞30
铁蛋白（μg/L） ＜100 ＞500
癌胚抗原（CEA，μg/L） ＜20 ＞20
积液CEA/血清CEA ＜1.0 ＞1.0
甲胎蛋白（μg/L） ＜100 ＞100
溶菌酶（mg/L） 增高 减低
癌抗原CA125 正常 增高
细胞学检验 阴性 阳性
二、关节腔积液检查
理学检查
量：0.1~0.3（2.0）ml
透明度：正常清晰透明浑浊主要与细胞成分细菌蛋白质增多有关。
黏稠度：其高低与透明质酸的浓度和质量成正相关，炎性积液的黏稠度减低，关节炎越严重，重度水肿、外伤引起的急性关节腔积液因透明质酸被稀释即使无炎症粘稠度也减低。
凝块形成：当关节有炎症时，血浆中凝血因子渗出增多，可形成凝块，且凝块形成的速度、大小与炎症的程度成正比。
化学检查
粘蛋白凝块形成试验
有助于反应透明质酸的含量和聚合作用。
粘蛋白凝块形成不良多见于化脓性关节炎、结核性关节炎、类风湿性关节炎及痛风，而创伤性关节炎红斑狼疮的黏蛋白凝块形成良好
蛋白质
其增高主要见于化脓性关节炎，关节腔积液中蛋白质高低可反应关节感染的程度。
葡萄糖
以化脓性关节炎减低最明显
显微镜检查
细胞计数
无红细胞
细胞分类计数
中性粒细胞：炎症性积液中性粒细胞增高大于0.75，化浓性关节炎积液的中性粒细胞高达0.95，风湿性关节炎、痛风、类风湿关节炎的中性粒细胞大于0.5
结晶：正常阴性
尿酸盐结晶：见于痛风，遮光性强
脱落细胞检查（细胞病理学）
脱落细胞学检查的优点和不足
优点：安全性强。诊断迅速，特别适用于大规模防癌普查和高危人群的随访观察。
不足：有一定的误诊率，局限性。不能全面观察病变组织结构。不易对癌细胞做出明确的分型。
正常脱落细胞形态
正常脱落上皮细胞：来源于复层鳞状上皮、柱状上皮
1、鳞状上皮细胞
鳞状上皮细胞分为
基底层细胞
内底层细胞：核质比1：（0.5-1）
外底层细胞：15-30um，核质比1：（1-2）
中层细胞：30-40um，核质比1：（2-3）
表层细胞：直径40-60um，又分为
角化前细胞：胞质巴氏染色呈浅蓝色或淡绿色he染色呈淡红色
不完全角化细胞：明显缩小，固缩、深染，4um
完全角化细胞
复层鳞状上皮从底层到表层细胞形态的变化规律
细胞体积由小到大
胞核由大到小最后消失
核染色质由细致疏松均匀到粗糙紧密固缩
细胞质比由大到小
染色由暗红色到浅红色
2、柱状上皮细胞：主要被覆于鼻腔、鼻咽、支气管树、胃肠、子宫颈管、子宫内膜及输卵管等位置
纤毛柱状细胞
蜂房状排列
栅栏状
黏液柱状细胞：含大量黏液呈空泡状
储备细胞
鳞状上皮细胞被覆于全身皮肤，口腔，喉部，鼻咽的一部分，食管、阴道的全部以及子宫颈。
脱落上皮细胞的退化变性
肿胀性退变
胞体、胞核肿胀、边界、染色质颗粒不清
固缩性退变
表层鳞状上皮表现为固缩性退变
良性病变的上皮细胞形态
上皮细胞的增生、再生和化生
增生：指细胞分裂增殖能力加强
特点：
胞核增大、可见核仁
核质比略大
染色质形成小结
可出现双核或多核
上皮细胞的炎症变性
急性炎症：以变性（肿胀性退变）坏死为主
亚急性炎症
核异质（增大、形态异常、染色质增多、分布不均、核膜增厚、核染色较深）是界于良性和恶性之间的过渡性细胞
轻度核异质（炎症核异质）：较正常细胞大0.5倍左右
重度核异质（癌前核异质）：细胞核体积比正常大1到2倍
异常角化：
指鳞状上皮细胞胞质的成熟程度超过胞核的成熟程度
胞质出现角蛋白，并染成红色或橘黄色
肿瘤脱落细胞形态（确定癌细胞主要是根据细胞核的改变）
恶性肿瘤细胞的主要形态特征
细胞核的改变
增大：10倍以上
畸形：某些腺癌畸形不明显
深染：墨滴状
核质比失调：核增大
胞质改变
空泡
吞噬异物
癌细胞团：堆叠
癌细胞与核异质细胞的鉴别
常见癌细胞类型形态特征
鳞癌
高分化鳞癌：以表层细胞为主，癌细胞的多形性和癌珠是高分化鳞癌的标志。
低分化鳞癌：以中、底层细胞为主。
腺癌
高分化腺癌：印戒样癌细胞
低分化腺癌：花边样或桑葚样
未分化癌
标本采集与涂片制作
标本采集主要方法
直视采集法
直接留取
针穿抽吸法
灌洗法
摩擦法
常用的图片制作方法
推片法
涂抹法
薄层细胞检测法或液基细胞学检查
固定
常用固定液
乙醚乙醇固定液
95%乙醇固定液：适用于大规模防癌普查
固定方法
带湿固定：适用于痰液宫颈刮片及食管刷片等较粘稠的标本
干燥固定：适用于尿液浆膜腔积液等
固定时间：15min~30min
常用染色方法
He染色
巴氏染色：细胞病理学检查常用的方法
瑞吉氏染色：适用于血片淋巴穿刺液和胸腹水涂片
显微镜检查
报告分级
Ⅰ图片中均为正常细胞和一般炎症变性细胞
Ⅱ有少量轻度核异质细胞但无恶性迹象
Ⅲ有较多重度核异质细胞但不能肯定为恶性
Ⅳ有大量重度核异质细胞强烈提示为恶性肿瘤
Ⅴ可见典型癌细胞
阴道脱落细胞检查
正常脱落上皮细胞
鳞状上皮细胞：从外阴向内直至子宫颈外口的黏膜均覆鳞状上皮
底层细胞
中层细胞：非孕期中层细胞和妊娠期中层细胞
表层细胞
柱状上皮细胞
子宫颈内膜细胞
分泌型柱状细胞又称粘液细胞
纤毛柱状细胞
子宫内膜细胞
正常脱落非上皮细胞：可见少许中性粒细胞红细胞阴道杆菌
阴道上皮与卵巢功能关系
雌激素水平高时，涂片内有大量角化细胞
雌激素水平低时，涂片内出现底层细胞
宫颈癌及癌前病变
宫颈上皮内瘤样变：
低度鳞状上皮内病变：以中表层细胞为主
高度鳞状上皮内病变：以底层细胞为主
宫颈鳞状上皮癌
低分化鳞癌（最常见）
高分化鳞癌
浆膜腔积液脱落细胞检查
良性病变脱落细胞
积液内间皮细胞形态：退化变性的间皮细胞形态常发生肿胀退变
非上皮细胞成分
淋巴细胞：积液中最常见，可作为细胞体积比较的参照物
恶性病变脱落细胞
积液内各类型癌细胞形态特征
腺癌：占积液中转移癌的80%以上
鳞状细胞癌：积液中少见仅占百分之2到3%
各种常见的浆膜腔积液中转移癌细胞形态特征
肺癌是导致胸水最常见的恶性肿瘤
乳腺癌为导致女性胸水的恶性肿瘤之一
卵巢癌为女性腹水的常见肿瘤
泌尿系统脱落细胞检查
泌尿系统常见恶性肿瘤脱落细胞
移行细胞癌最常见
痰液脱落细胞检查
标本痰液必须是肺部咳出
炎症细胞成分
肺泡吞噬细胞：来自于单核细胞
尘细胞：吞食灰尘的巨噬细胞
心衰细胞：含铁血黄素颗粒
泡沫细胞：吞食脂质的巨嗜细胞
肺部原发性肺癌脱落细胞
鳞状细胞癌最常见
腺癌常发生于小支气管以周围型肺癌为多见
脑脊液检验
一、标本采集与处理
（一）脑脊液检验的适应症和禁忌症
（二）标本采集与处理
第一管：病原生物学（细菌学）检验
第二管：化学和免疫学检验
第三管：理学和细胞学检验
1h内检验
二、理学检查
（一）脑脊液常见颜色变化及临床意义
脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别
（二）透明度：正常人清晰透明
病毒性脑膜炎：清晰透明或微浑
结核性脑膜炎：毛玻璃样浑浊
化脓性脑膜炎：脓性、块样浑浊
报告方式：清晰透明、微浑、浑浊三级报告。
（三）凝固性：正常人24小时内不形成薄膜
病理状态：蛋白质>10g/L，薄膜或凝块
（四）比密：细胞数量增加和蛋白质含量增加会导致比密增高
三、显微镜检查
1、检测原理
（1）清亮或微浑标本：直接细胞计数
（2）混浊标本稀释后计数，结果乘以稀释倍数
（3）白细胞分类计数：油镜下
2、方法学评价
细胞总数计数和分类计数常用显微镜计数法
脑脊液收集方法：离心涂片法、玻片离心沉淀法和细胞室沉淀法
3、质量控制
（1）细胞计数：时间不能过长
（2）校正与鉴别：红细胞、白细胞与新型隐球菌的鉴别：
加乙酸：红细胞溶解
染色：加入优质墨汁，新型隐球菌可见未染色的荚膜
4、参考区间
无红细胞
白细胞极少：主要为淋巴细胞及单核细胞，淋巴细胞和单核细胞之比为7:3。
5、临床意义
四、化学与免疫学检查
（一）蛋白质
1、检测原理
（1）定性法
① Pandy试验：脑脊液中的蛋白质与苯酚结合形成不溶性蛋白盐而出现白色浑浊或沉淀。
操作简便、用量少、灵敏度高、假阳性高
② 硫酸氨试验
③ Lee-Vinson试验
（2）定量法
磺基水杨酸-硫酸钠比浊法
2、参考值：阴性或弱阳
定量：腰椎穿刺：0.20~0.40g/L
3、临床意义
脑脊液蛋白质含量增高是血-脑脊液屏障功能障碍的标志。
由于脑积液清蛋白只来自于血清，脑脊液清蛋白更能反应血-脑脊液屏障完整性。
增高见于中枢神经系统的感染（化脓性脑膜炎>结核性脑膜炎>病毒性脑膜炎）、梗阻和出血。
（二）葡萄糖
1、检测原理
脑积液葡萄糖含量大约为血糖的50%~80%(平均60%)，其高低与血糖浓度、血脑脊液屏障的通透性、葡萄糖糖的酵解程度有关。
脑脊液葡萄糖检验多采用葡萄糖氧化酶法和己糖激酶定量法。
2、参考值
腰椎穿刺：2.5~4.4mmol/L
3、临床意义
减低：细菌性脑膜炎和真菌性脑膜炎，以化脓性脑膜炎早期减低最明显。
增高：脑或蛛网膜下腔出血、下丘脑损伤。
（三）氯化物
1、检测原理
由于脑脊液中蛋白质含量较少，为了维持脑脊液和血浆渗透压的平衡，氯化物含量约为血浆的1.2~1.3倍。
2、方法
硝酸汞滴定法
电量分析法
离子选择性电极法（临床常用）
硫氰酸汞比色法
3、参考区间：120~130mmol/L
4、临床意义
减低：细菌或真菌感染（结核性脑膜炎最显著，化脓性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎）
增高：主要见于尿毒症、肾炎、心力衰竭
（四）蛋白电泳
1、参考值：清蛋白最多 50％~70％
（五）酶学
① 溶菌酶（Lys）：正常没有或甚微，以结核性脑膜炎增高最明显。
② 腺苷脱氨酶（ADA）：可作为诊断和鉴别诊断结核性脑膜炎的指标。
（六）免疫球蛋白
IgG增高：结核性脑膜炎比化脓性脑膜炎增高明显。
IgG减低：服用类固醇药物
IgM增高：多见于化脓性脑膜炎
IgA增高：多见于各种脑膜炎
IgE增高：脑寄生虫病
（七）其他
1、抗结核抗体：酶联免疫吸附测定（ELISA）是目前检查脑脊液中抗结核抗体最为简便、敏感的方法。
2、髓鞘碱性蛋白：是多发性硬化病病情活动的指标
五、病原生物学检查
（一）细菌学检查
1、显微镜检查：
新生隐球菌检查：常采用印度墨汁染色法
肺炎链球菌等检查：革兰染色
脑膜炎球菌检查：碱性亚甲蓝染色
结核性脑膜炎检查：抗酸染色
（二）寄生虫检查
1、脑脊液涂片检查
2、脑囊虫检查：ELISA法对诊断脑囊虫病具有高度的特异性。
3、梅毒螺旋体检查：神经梅毒的诊断首选灵敏度、特异性均很高的螺旋体荧光抗体吸收试验（FTA-ABS）
六、鉴别
总结
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