护士基础知识点：急性呼吸衰竭患者的护理思维导图

原杰

2022-10-19

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急性呼吸衰竭患者的护理

急性呼吸衰竭患者的护理思维导图

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护士基础知识点：急性呼吸衰竭患者的护理思维导图

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思维导图大纲

一、病因

累及呼吸器官及呼吸中枢的各种疾病，可导致急性呼吸衰竭，表现为低氧血症或低氧血症与高碳酸血症并存

根据血气结果，将呼吸衰竭分为Ⅰ型(单纯低氧血症)和Ⅱ型(低氧血症伴高碳酸血症)

二、临床表现

1.呼吸系统表现

呼吸困难是较早出现的症状

周围性呼吸衰竭表现为呼吸频率改变及辅助呼吸肌活动增强的表现，如频率加快、鼻翼扇动、三凹征等

中枢性呼吸衰竭表现为呼吸节律紊乱，如潮式呼吸、叹息样呼吸及下颌呼吸等，甚至发生呼吸暂停

2.低氧血症表现

①发绀：以口唇、口周及甲床等处较为明显，但在严重贫血(Hb<50g/L)时可不出现发绀。严重休克等原因引起末梢循环障碍的病人，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现发绀，称作外周性发绀：而真正由于动脉血氧饱和度降低引起的发绀，称作中央性发绀

②消化系统：出现腹胀甚至肠麻痹，部分病人出现应激性溃疡出血、肝功能改变等

③循环系统：早期心率增快、血压升高，心排血量增加;严重时出现心律失常，甚至发生心力衰竭或心源性休克等

④泌尿系统：出现蛋白、红细胞、白细胞尿及管型尿，有少尿或无尿，甚至肾衰竭。

⑤神经系统：早期烦躁、易激惹、视物模糊，继之出现神经抑制症状，如神志淡漠、嗜睡、意识模糊等，严重者可有颅内压增高及脑疝的表现

⑥其他：有细胞代谢及电解质紊乱，如酸中毒及高钾血症等

3.高碳酸血症表现

出现烦躁不安、出汗、摇头、意识障碍、皮肤潮红，严重时出现惊厥、昏迷、视盘(视乳头)水肿、呼吸性酸中毒等

三、辅助检查

血气分析：单纯Pa02<60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭，若伴PaC02>50mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭

pH可反映机体的代偿状况，有助于急性或慢性呼吸衰竭的鉴别

当PaC02升高、pH正常时为代偿性呼吸性酸中毒;若PaC02升高、pH<7.35为失代偿性呼吸性酸中毒

四、治疗要点

促进O2吸入和CO2排出，纠正酸、碱失衡及电解质紊乱，维持重要器官(心、脑、肺、肾)的功能，预防感染

Ⅰ型呼吸衰竭可较高浓度(>35%)给氧，可以迅速缓解低氧血症而不致引起CO2潴留

但在使PaO2迅速提高到60mmHg以上或血氧饱和度(SaO2)达90%的前提下，可能降低氧浓度

对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，往往需要机械通气治疗

五、护理问题

①气体交换受损与肺换气功能障碍有关

②清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多黏稠，呼吸肌衰竭，无效咳嗽或咳嗽无力有关

③焦虑与担心疾病预后有关

六、护理措施

1.合理休息，取半卧位或坐位休息。病人衣服应宽松，被褥要松软、轻、暖，以减轻对呼吸运动的限制，增加舒适感

2.保持呼吸道通畅。痰液过多时吸痰，但吸痰不可过频，一般每2小时1次，且吸痰前给氧，吸痰时动作轻柔，负压不宜过大，时间不宜过长，吸痰后要做肺部听诊，以观察效果

3.按医嘱合理用氧

①一般选择鼻导管法、面罩或头罩法等，若需要长期吸氧者较好选用鼻塞法、面罩法及头罩法;上述吸氧方式效果不佳时可考虑持续正压给氧

②严重缺氧紧急抢救时，可用60%～100%的纯氧，但持续时间不超过4～6小时，以免发生晶状体后纤维增生症，造成失明

③氧疗期间定时做血气分析进行监护，一般要求氧分压在65～85mmHg为宜

④给氧注意事项。操作前先清除鼻内分泌物;吸氧过程中应经常检查导管是否通畅，每日更换鼻导管1次，两侧鼻孔宜交替使用。以免一侧长时间吸入冷空气，使鼻黏膜干燥，出血;湿化瓶内蒸馏水应每日更换1次

4.维持有效呼吸，做好人工辅助呼吸的护理。对呼吸停止的病人可按医嘱用尼可刹米，洛贝林等呼吸中枢兴奋药物

5.尼可刹米、洛贝林等药物安全范围小，小儿过量易致惊厥。应用呼吸兴奋药后，病人若出现颜面潮红、面部肌肉颤动、烦躁不安等现象，表示过量，应减慢滴速或停用

七、健康教育

1.心理指导：告诉病人或其家属急性呼吸衰竭处理及时，可以度过危险期，增加病人及家属的治疗信心

2.饮食指导：急性期鼻饲流质饮食，病情稳定后可逐步过渡到半流、软食;急性呼吸衰竭病人康复后可普食

3.作息指导：急性期绝对卧床休息，可在床上活动四肢，勤翻身以防皮肤受损，充足的睡眠;缓解期可坐起并在床边活动，逐渐增大活动范围。

4.用药指导：应在医护人员指导下遵医嘱用药，使用药物过程中如出现恶心、呕吐、颜面潮红，烦躁，肌肉抽搐、心律失常、皮肤瘙痒、皮疹等应立即告诉医护人员

5.特殊指导

①配合接受氧疗，应注意Ⅰ型呼吸衰竭可给予高流量吸氧，但当PaO2达到70mmHg时，既要注意纠正缺氧，又需要防止CO2潴留加重

②配合接受血气分析

③必要时配合接受气管插管及呼吸机辅助呼吸，并注意防脱管，拔管后重新插管理痛苦，且可能使病情加重。

6.出院指导：慢性呼吸衰竭病人应注意继续家庭氧疗，遵医嘱用药，预防和及时处理呼吸道感染，戒烟、酒及刺激性食物。定时复查，如出现热、气促、发绀等立即就医

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