核心制度思维导图

U177620307

2024-09-17

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病例讨论

临床审核

质量管理

分级护理，首诊负责，会诊等内容讲解

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思维导图大纲

首诊负责

首诊医生和首诊科室；三次未明确诊断：上级医生及疑难讨论；首诊科室组织会诊；未明确收治科室：首诊医生负责到底；确系他科疾病：写好病历紧急处置后会诊或转科，不得私自涂改科室，不得让患者退号重新挂号

分级护理

特级护理：维持生命，实施抢救性治疗；病情危重随时可能需要抢救及监护；各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤。一级护理：重症但病情趋向稳定；病情不稳定或随时可能发生变化；手术后或治疗期间需要严格卧床；自理能力重度依赖。二级护理：病情趋于稳定或未明确诊断观察期，且自理能力轻度依赖；病情稳定需卧床自理轻度依赖；病情稳定或康复期自理能力中度依赖。三级护理：病情稳定或康复期，自理能力轻度依赖或无需依赖。

危急值报告

住院危急值流程：医技科室发现危急值，立即打病区护士站电话通知（接电话护士核实通知者工号、记录危急值内容、核对接电话时间，在危急值登记本确认签字，立即通知医疗组医生或值班医生）；接通知医生立即查看患者，无需处理做好记录；需要处理做好处理记录及处理后效果记录，同时需在危急值登记本简要记录处置情况并签字，时间不能和护士接电话为同一时刻。门诊及急诊流程相同，仅通知人员有区别。

三级查房

危重患者病危通知当天起连续3天三级查房；住院医师每天查房至少2次（一级），入院当天夜间住院总查房；入院第二天（48小时内）主治医师查房，每3天查房1次（二级）；入院第三天（副）主任医师查房，每周（副）主任医师查房2次（三级）；出院或转院：一般患者二级查房，疑难危重三级查房；手术患者：主治及以上术后3天每天查房；留观：半小时一级，24小时内二级，急危重三级即刻

重危病人抢救

参加抢救人员：任何一位在场医护人员，必要时及时请示上级医师（随叫随到）；病房、门急诊在班医护一起抢救；辅助科室、非医疗区发生患者需急救，发现人员就地抢救，并尽快送到急救室或其他有急救条件科室继续抢救。危重患者抢救允许执行口头医嘱，切记复述及核实清楚医嘱再执行并记录，6小时内据实补记抢救记录。

会诊

院内会诊由住院总及以上资质医生，院外会诊由主治及以上资质医生（需通过医务科或总值班报批）；平会诊24小时之内，急会诊接急会诊电话后3分钟内电话回电，10分钟内到场。

疑难、危重病例讨论

患者入院1周以上三级查房仍诊断不明或疗效差为疑难病例，入院2周内讨论，主任意见包含：症状、体征、检验检查结果的鉴别及治疗意义，明确诊断或进一步诊疗计划；入院时或治疗期间病情严重危及生命为危重患者，讨论：主要矛盾、解决主要矛盾的诊疗措施

死亡病例讨论

死亡1周内进行，特殊病例及时完成，尸检病例待病理报告出后2周内完成；科主任或医疗组长主持，科室或医疗组全体医师、护士长、责任护士及参与抢救护士参加，必要时请医务科及分管院长参加；主管医师介绍病史及治疗抢救经过、死亡病因，本组上级医师补充及详尽分析；主持人总结，讨论由经管医师记录并如实在《死亡病例讨论》本登记。

临床用血审核

同一患者/天：备血＜800ml，中级或以上医师申请；800ml≤备血＜1600ml，中级或以上申请，科主任核准；≥1600ml，中级或以上申请，科主任核准，报医务科批准（24小时内用血≥1600ml，同时需填大量用血审批单）；急诊用血走绿色通道，但事后必须补办手续

值班、交接班

值班医师不能擅自离开病区，护理通知患者病情需要处置时，必须前往查看患者，严禁不看病人下电话医嘱；值班医生下班前（接班医师未到岗不能下班）写好交班记录，对危重病人及特殊病人重点交接，并在危重病人交接本做好交接记录；坚持晨会医生与护理一起联合交班；日班医师下班前需完成主管病人处置及病程记录等，有特殊或未完成事宜需向值班医师交接；值班医师负责科室患者临时性医疗工作及急诊入院患者诊疗、病历

抗菌药物分级管理

非限制使用：住院医师及以上资质开具，对于轻度与局部感染应首选；限制使用：主治医师及以上资质开具，严重感染、免疫功能低下合并感染、病原菌只对限制使用级药物敏感使用；特殊使用级：从严控制，经临床药师或/和感染科具有资质医师会诊后由高级职称医师开具；紧急情况下，可以在上级医师授权下越级使用，但仅限1天用量并做好病历记录。

病历质量管理

入院记录24小时内完成，需病史陈述者签字；首次病程记录入院8小时内完成，抢救记录在抢救结束后6小时内完成；日常病程记录按规定完成（儿科患者每日病程记录；入院当日：首次病程记录，住院总查房记录，入院第二日主治医师查房记录，入院第三日副主任医师查房记录以后每周两次副主任医师查房记录，出院当天主治医师或疑难危重转院的副主任医师查房记录）；转入、转出及时完成记录并交接；出院记录24小时内完成，并整理打印病历及各种报告完善签字，72小时内归档。注意病历安全保管。