_____________:
经查,你单位(个人)的以下行为:________________________________。违反了_________________________规定,依据 ________________________________,拟对你单位(个人)作出 ____________行政处罚。
如对上述处罚有异议,根据《行政处罚法》第三十一条、第三十二条和第四十二条的规定,你单位(个人)可在收到本告知书3日内,向__________进行陈述或者申辩,符合听证条件的可要求组织听证,逾期视为放弃陈述、申辩和要求听政的权利。
安全生产监督部门地址:____________________________________________________
邮政编码:_________ 联 系 人:______________电话:________________________
被告知人(签字):________________________ 日期:______年______月______日
________年_______月_______日
双联复写:第一联交安全生产监督管理部门留存,第二联送拟被处罚单位(个人)。