告知时间：_____年_____月____日____时____分至____时____分
告知地点： ___________________________
告知人姓名：__________________________
告知人单位：__________________________
执法证号：____________________________
被告知人姓名：________________________
性别：________________________________
年龄：________________________________
身份证号：____________________________
电话：________________________________
通讯地址：____________________________
邮编：________________________________
告知内容：
你(单位)于_______年______月______日___________________________________，其行为违反了______________________________应受到____________________________________的处理。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条规定，你(单位)有申辩和陈述的权利。如你需要申辩和陈述，请于______年___月___日前来进行申辩和陈述，逾期不申辩和陈述以及本人不需要申辩和陈述的，不影响我单位依法对本案作出处理。
答：__________________________________
问：对上述告知事项，你是否提出陈述和申辩?(听证告知的，无需填写此问答)
答：__________________________________
