申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________
申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________
被申请人________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________
被申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________
纠纷的主要事实和争议事项：申请人____ 的________位于________________ ，与被申请人________ 的________________________相邻。
被申请人________ 影响申请人的________________ ，造成了申请人的____________________。历史上，____________________________，现申请人____要求被申请人________________________ 。
本案各方当事人自愿将机动车事故纠纷申请________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____ 主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：
1、被申请人____于本协议签订后的.____日内________________________________。
2、被申请人____赔偿给申请人经济损失人民币________ 元。于________________付清。
本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。
双方自愿于本协议签订后30日内向XX县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。
本协议一式____ 份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。
申请人（签名）__________ 被申请人（签名）___________
_____年____月____日_____年____月____日
调解员（签名）_________记录人（签名）________
