货物于_________年_________月_________日集中于_________
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│ 船名 │ │航次│ │起运港│ │到达港│ │
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│第一接转船名│ │航次│ │第一换装港│ │到达日期│ 收货人 │
├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤(承运人│(签章)│
│第二接转船名│ │航次│ │第二换装港│ │章) │ │
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│发│ │ │ │ │托运人确定│计费重量│ │ │ │ 应收费用 │
│货│货│件│包│价├─┬───┼──┬─┤等│费│金├─┬─┬─┬─┤
│符│名│数│装│值│重│体积 │重量│体│级│率│额│项│第│第│第│
│号│ │ │ │ │量│ │(吨)积│ │ │ │目│一│二│三│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │段│段│段│
│ │ │ │ │ │吨│ m │ │m3│ │ │ ├─┼─┼─┼─┤
├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤运│ │ │ │
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├─┼─┼──────────────────────┤船│ │ │ │
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│ 运到期限(或约定) │托运人 │总│ │ │ │
├─┬──────────────┤公章) 月 日 │计│ │ │ │
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