上诉人（原审被告人）……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）。
原审自诉人兼附带民事诉讼原告人……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）。
委托代理人……（写明姓名、性别、工作单位和职务）。
××××人民法院审理自诉人兼附带民事诉讼原告人×××控诉被告人×××……（写明案由）一案，于××××年××月××日作出（××××）×刑初字第××号刑事附带民事判决。被告人×××对判决的刑事部分和附带民事部分均不服，提出上诉。本院依法组成合议庭，公开（或不公开）开庭审理了本案。上诉人（原审被告人）×××及其辩护人×××、原审自诉人兼附带民事诉讼原告人×××及其委托代理人×××、证人×××等到庭参加诉讼。本案现已审理终结（未开庭的改为：“本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结”）。
……（首先概述原判决的基本内容，其次写明上诉、辩护的主要意见）。
经审理查明，……（写明原判决认定的犯罪事实和造成被害人经济损失的情况，哪些是正确的或全部是正确的，有哪些证据足以证明；哪些是错误的或全部是错误的，否定的理由有哪些。如果上诉、辩护对事实、情况提出异议，应予重点分析答复）。
本院认为，……〔根据二审确认的事实、情节和有关法律规定，论证被告人是否犯罪，犯什么罪，对被害人的经济损失应否负责赔偿（一案多人的还应分清各被告人的地位、作用及其刑事和民事责任），应否从宽或者从严处理。指出原判决的定罪量刑和赔偿经济损失哪些正确，哪些错误或者全部错误。对于上诉、辩护中关于适用法律、定罪量刑和赔偿经济损失方面的意见和理由，应当有分析地表示采纳或者予以批驳〕。依照……（写明判决所依据的法律条款项）的规定，判决如下：
第一，全部改判的，表述为：
“一、撤销××××人民法院（××××）×刑初字第××号刑事附带民事判决；
二、上诉人（原审被告人）×××……（写明改判的刑事和附带民事的内容）。”
第二、部分改判的，表述为：
“一、维持××××人民法院（××××）×刑初字第××号刑事附带民事判决的第×项，即……（写明维持的具体内容）；
二、撤销××××人民法院（××××）×刑初字第××号刑事附带民事判决的第×项，即……（写明撤销的具体内容）；
三、上诉人（原审被告人）×××……（写明部分改判的刑事和附带民事的内容）。”〕
