委托人姓名_____(新生儿母亲):有效身份证件类别: _____ 有效身份证件号码_____: 联系电话:_____
受委托人姓名: _____性别:_____ 有效身份证件类别: _____有效身份证件号码:_____联系电话:_____
委托人于 _____ 年 _____ 月 _____ 日在_____(新生儿出生地点)分娩,特授权委托 _____(受委托人姓名)办理 _____(新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限从 _____ 年 _____ 月 _____ 日起至 _____ 年 _____ 月 _____ 日止。