煤矿安全管理是一个系统过程,是一个由人维持,利用煤矿资源有效实现煤矿安全目标的动态的系统过程。这个系统是由人、机器(含技术)、环境组成的并伴随着煤矿的动态生产过程。从系统角度看:煤矿安全管理是由人、机器(含技术)、环境组成的并伴随着煤矿的动态生产过程。安全管理的目的就是实现煤矿生产的安全性,避免不安全事故的发生。
从系统的构成可以看出,影响安全的因素有:人的因素、机器(含技术)的因素、环境因素;另外还有人、机器(含技术)、环境三因素伴随着煤矿的动态生产过程相互作用的因素,如图1所示。
英国曼彻斯特大学心理学家Reason总结和归纳了近20年来复杂社会技术系统发展的4个特征。这些特征对系统中人员行为模式产生了极大的影响。
(1)系统更加自动化。操作人员的工作由过去以“操作”为主变为监视——决策——控制。人因失误发生的可能性、尤其是后果及影响变得更大了。
(2)系统更加复杂和危险。大量地使用计算机使得系统内人与机、各子系统间相互影响更加复杂、更加紧密,同时使得大量的潜在危险集中在较少几人身上(如中央控制人员)。
(4)系统更加不透明。系统的高度复杂性、祸合性和大量防御装置增加了系统内部行为的模糊性,管理人员、维护人员、操作人员经常不知道系统内正在发生什么,也不理解系统可以做什么。
针对上述复杂社会技术系统特征,Reason提出了该类系统的一种失效模式,认为所有的人工系统在任何一段时间内都存在着潜在失效,就像人体内存有病原体一样。这些失效的影响不是立即表面化的,但它会助长不安全行为,弱化系统御机制。通过系统的保护性措施,它们中的多数或能被发现、修正、防止。但有时,一系列的触发条件发生,那些“驻在病原体”便同其以“微妙和几乎不可能的”方式相结合,阻挠系统的防御,从而带来灾难性的破坏。驻在病原体包括:由决策人员、设计人员、管理程序等作出的不当决定的影响以及潜在的维修错误、常规干扰和人的固有弱点。触发条件包括部件失效、系统异常、环境条件、运行人员失误和异常干扰等。Reason认为,管理决策和组织过程中的失误是诱发系统失效最根本的潜在原因。由此可见,以于复杂社会技术系统,人因事故的防范采取以往基于多米诺骨牌原理的策略可能已无能为力,必须采取技术手段、组织手段、文化手段融为一体的纵深防御策略,任何单一的或孤立的措施都将是徒劳的。复杂社会技术系统的发展对系统中的人因产生了极大的影响,致使系统的失效模式产生了结构性变化。这种变化迫使人们必须综合运用安全科学、管理科学和人因工程去建立一种新的科学方法和战略思想,才有可能解决复杂社会技术系统的安全问题。基于上述观点可建立一种主动型人因事故纵深防御系统。该系统应具有两个特征:一为突出主动,强调主动从科学、组织、制度、创新、文化、战略等方面综合探查与辨识可能的人因事故,并采取综合性措施去减少和预防,体现了安全第一,预防为主的思路。二为纵深防御,系统是多层次和多阶段的,构成了人因事故防范与解决的多道防线体系。