气象学家洛伦兹曾提出一个“蝴蝶效应”的重要理论，大意是说：一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可能在两周后引起美国德克萨斯引起一场龙卷风。其原因在于：蝴蝶翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并引起微弱气流的产生，而微弱气流的产生又会引起它四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起连锁反映，最终导致其他系统的极大变化。
看似荒谬和极端的理论，却说明事物发展对初始条件具有极敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。
因此，安全生产要从防微杜渐开始，“防”在细微之处，“杜”在行动之中。我们应该从注重细节做起，从源头消除偏差，防止造成“失之毫厘，谬以千里”的后果,把不安全因素消除于萌芽之中。
这就是蝴蝶效应给安全生产的启示,他告诉我们细节的重要性。
首先，安全制度是最重要的。这毫无疑问。有了制度才有参照，才有执行的依据，否则，一切无从谈起。“没有规矩，不成方圆”，根据工作中较易出现的违规行为，制订出相应的制约制度十分必要，而且越细越好。
其次，现场管理是重要一环。制度形成了，关键在执行。有道是“赢在执行”，有了好的制度，执行不好，制度就成了一纸空文。要把制度执行下去，就要靠现场管理。
然而，有了完善的安全制度和执行到位的现场管理，就能使员工不违规操作了吗？
让我们先来聆听一下一位现场管理者的声音：处罚从轻从宽，起不到应有的警示作用；从重从严，将会激起人的逆反心理,还可能因此生发出其他问题。
再来看看一位网友的感言：“一次在甲板上干活，天气很闷很热，有点让人喘不过气来。真想把头发都剃光了，别说戴着安全帽了。干了一会，心想：把安全帽脱了吧，总不会那么巧就碰着头了吧，总不会那么巧被管理员抓到了吧。一边为自己找脱安全帽的理由，一边就把帽子给脱了。不一会工夫我就把没戴安全帽这事给忘了，当我猛一抬头，后脑勺重重地碰在了舱口围上，疼得我在甲板上直打滚，碰处立马就起了个大血包。当时我就是想不通，怎么就那么巧呢？这样的小概率事件真的就发生在我身上了啊！一阵感叹。”
上述两种情况，其实十分普遍。即使在安全制度与管理工作都很到位的情况下，也会出现。
两段感言，让我们看到，光靠制度和管理，还不能从根本上解决问题。
完善的安全制度，是约束和指导员工行为的准则；现场管理，是使安全制度贯彻执行的保障。
而蝴蝶效应则告诉了我们，每一个细节的疏忽都有可能引发极大的不良后果。启发了每一位员工，要自觉遵守制度，自觉地注意每一个细节，自觉地约束自己的行为。
所以，除了完善的安全制度和到位的现场管理，我们还需要去营造一种员工认同的氛围。只有营造了这种氛围，才能提高员工的安全意识。
这就需要我们利用各种平台、各种方式，不断开展各类安全知识的宣传、教育、培训和其他活动，丰富企业文化的内容。这些看似边缘性的各种文化工作，很可能会像亚马逊蝴蝶扇动的翅膀一样，产生良性连锁反应，使员工逐渐培养出良好的行为习惯和安全意识，营造出一种认同与自觉的良好氛围；反之，也许因为我们忽略了这些工作，蝴蝶扇动的翅膀可能会造成员工认识上的偏颇，形成员工安全意识淡薄、对制度和管理有抵触心理、对安全行为心存侥幸等不良氛围。
这也许是“蝴蝶效应”对安全管理的另一种启示：制度、管理、文化应该齐头并进。
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