劳动者：姓名：＿＿＿＿＿，身份证号：＿＿＿＿＿，电话：＿＿＿＿＿根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。
第一条＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日＿＿＿＿时左右，＿＿＿＿＿在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，做＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工作时，发生＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。
第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。
第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：
（1）医疗费及后续治疗费用为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；
（2）误工费（含医疗期间及出院之后的康复期）为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；
（3）其他费用（含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等）为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；
（4）前述费用计人民币：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延；劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应带给经公证的授权委托书。
第四条自＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续（如工作交接等）。
第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。
第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。
第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。
第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。
第十条本协议于＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日签订于甲方办公室。
用人单位（盖章）：劳动者（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
