意外伤害在医保基金支付范围之外思维导图

清水入喉

2023-03-04

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核心内容：为什么参加了城镇职工医保和居民医保，受到“意外伤害”却被排除在医保基金支付范围之外呢?这样规定主要是避免重复报销。一般情况下，意外伤害的发生都有第三方的参与，比如交通事故发生后，必定会有人承担责任，也就意味着会有人赔付，工伤也有另外的赔付办法。

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思维导图大纲

如果城镇职工和居民参保人员在受到“意外伤害”时没有第三方参与赔付，是否能享受到补偿政策呢?

尽管国家有政策规定：“意外伤害”是不在医保补偿范围内的。但是目前，不少外省市已经开始出台参保人员意外伤害医疗费用补偿办法。2006年以来，我国部分省市探索建立城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害保险制度，包括河北省唐山市、秦皇岛市、石家庄市、承德市，湖北省武汉市新洲区、洪湖市、襄樊市，黑龙江省佳木斯市，甘肃省宕昌县、定西市安定区，安徽省铜陵县，以及我省的洛阳市、南阳市等地陆续实施了城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害保险制度。

据了解，从2007年4月开始，南阳市区的在校学生在校园内出现“意外伤害”，如果没有人赔付，经过审核批准后，可以按照城镇居民医保标准予以报销。自2008年1月开始，南阳市全市范围内的大中专院校和中小学在校学生都能享受到这一政策。

不仅如此，年龄在65岁以上的南阳市直职工受到“意外伤害”，如果没有责任方的赔付，经过医保部门审批确认后，也可以享受医保补偿。

而洛阳市2008年将意外伤害医疗保险纳入了居民医保范围。洛阳市政府为参保人员统一投保，凡参加洛阳市城镇居民基本医疗保险的全体参保人员，整体参加意外伤害及附加意外伤害医疗保险，每人每年交费10元，一次性交清，作为意外伤害医疗保险的保险费。意外伤害医疗保险赔付的药费、诊疗项目与城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围一致。

再比如湖北省襄樊市在2009年11月12日出台《城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害管理暂行办法》规定，参保人员发生意外伤害时，其住院医疗费用按城镇职工基本医疗保险的规定享受待遇。

另外，2011年，天津市在全国率先实施“全民意外伤害附加保险”制度。目前多数省市沿用的仍是商业意外险，少部分城市只是将学生和儿童纳入社会意外伤害险范围，而天津市目前是唯一一个统筹城乡将全体基本医保参保人纳入意外伤害险的城市。

究竟该不该将“意外伤害”纳入城镇职工和居民医保补偿范畴，目前我省相关部门一直在探讨和思考之中。省医保中心负责人说：“我省曾就‘意外伤害’是否纳入医保补偿范畴有过多次讨论。医保报销都是以收定支的，根据筹资的多少来调整报销的范围和比例，所以相关部门也都很谨慎。”