工伤认定申请表(1)思维导图

附件1编号:工伤认定申请表申 请 人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:申请人地址:邮 政 编 码:联 系 电 话:填 表 日 期: 年 月 日陕西省劳动和社会保障厅监制职工姓名性别出生年月日身份证号码家庭地址个人参保电脑编号电话所在市县区街道镇邮编工作单位电话单位地址邮编法人代码所在区,县,街道,镇工伤参保登记证号经办人联系电话劳资部门联系电话职业,工种或工作岗位参加工作时间用工形式事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害岗位接触职业危害时间职业病名称申请工伤或视同工伤工伤定点医疗机构名称受伤

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