肺部感染性疾病之肺炎思维导图

2022-12-11

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流感

肺炎

肺部感染

简述肺部感染性疾病之肺炎内容，如肺结核

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思维导图大纲

病因、发病机制和病理

是否发生肺炎取决于两个因素：病原体和宿主因素

获病途径

CAP

空气吸入

血行播散

邻近感染部位蔓延

上呼吸道定植菌的误吸

HAP则更多是通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管返流）和（或）通过人工气道吸入环境中的致病细菌引起的

肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金葡菌、绿脓杆菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复

诊断与鉴别诊断

确定肺炎诊断

首先把肺炎与呼吸道感染区别开，上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别

肺结核

多有全身中毒症状

午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性病人可有月经失调或闭经等

X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散

痰中可找到结核分枝杆菌，一般抗菌治疗疗效不佳

肺癌

痰中带血丝，血WBC计数不高

对有吸烟史及大龄病人，必要时做CT、MRI、支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断

肺血栓栓塞症

多有静脉血栓的危险因素

血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史

咯血、晕厥，呼吸困难较明显

X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影

动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症

D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别

非感染性肺部浸润

间质性肺炎、肺水肿、肺不张和肺血管炎

评估严重程度

取决于三个主要因素

肺部局部炎症程度

肺部炎症的播散

全身炎症反应程度

目前我国推荐使用CURB-65作为诊断CAP病人是否需要住院治疗的标准

五项指标，满足一项得一分

指标

意识障碍

尿素氮＞7mmol/L

呼吸频率≥30次/min

收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg

年龄≥65岁

评分

0~1分：原则上门诊治疗即可

2分：建议住院或严格随访下的院外治疗

3~5分：住院治疗

若CAP符合下列1项主要标准≥3项次要标准者可诊断为重症反应

主要标准

需要气管插管行机械通气治疗

脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗

次要标准

呼吸频率≥30次/min

PaO2/FiO2≤250mmHg

多肺叶侵润

意识障碍和（或）定向障碍

血尿素氮≥20mg/dl（7.14mmol/L）——少尿

收缩压＜90mmHg，需要积极的液体复苏

确定病原体

痰

最常用的下呼吸道病原学标本

室温下2h内送检

鳞状上皮细胞＜10个，WBC＞25个，或鳞状上皮细胞：WBC＜1:2.5，可作为污染相对较少的合格标本

痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥10^7cfu/ml，可认为是肺部感染的致病菌；≤10^4cfu/ml则为污染菌；介于两者之间建议重复痰培养

如连续分离得到相同细菌，10^5~10^6cfu/ml连续两次以上，也可以认为是致病菌

经支气管镜或人工气道吸引

吸引物细菌培养其浓度≥10^5cfu/ml，可认为是致病菌

防污染样本毛刷

细菌≥10^3cfu/ml，可认为是致病菌

支气管肺泡灌洗

细菌≥10^4cfu/ml，防污染BAL标本细菌≥10^3cfu/ml，可认为是致病菌

经皮细针吸检和开胸肺活检

创伤性检查，易引起并发症（气胸、出血），一般用于对抗菌药物经验性治疗无效或其他检查不能确定者

血培养和胸腔积液培养

血培养和痰培养分离到相同的细菌可确定为致病菌

仅为血培养阳性，且不能用其他原因解释菌血症，血培养的细菌也可以认为是病原菌

胸腔积液培养得到的细菌基本可认为是肺炎的致病菌

尿抗原试验

包括军团菌和肺炎链球菌尿抗原

血清学检查

临床症状估计病原体

分类

解剖分类

大叶性（肺泡性）肺炎

典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管

致病菌多为肺炎链球菌

X线显示肺叶或肺段的实变阴影

小叶性（支气管性）肺炎

病原体经支气管入侵，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人

病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌

X线影像显示：延肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累

间质性肺炎

以肺间质为主的炎症，故呼吸道症状较轻，病变广泛则呼吸困难明显

病原体：细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子菌

X线：一侧或双侧肺下部不规则阴影，可呈磨玻璃状、网格状，其间可有小片肺不张阴影

病因分类

细菌性肺炎

非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体和衣原体

病毒性肺炎

肺真菌病

其他病原体所致肺炎：立克次体（Q热立克次体）、弓形体、寄生虫

理化因素所致的肺炎

患病环境分类

CAP（社区获得性肺炎）

病原体

肺炎链球菌（最主要）、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒），腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒

“社区”“支”“原”“球”队“衣”服防“感”冒和“病毒”

没有金葡菌和铜绿假单胞菌（社区没有医院那么有钱，有金又有铜）

诊断依据

社区发病

肺炎相关临床表现

新近出现咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛，呼吸困难，咯血

发热

肺实变体征和湿性啰音

WBC＞10×10^9/L或4×10^9/L，伴或不伴N核左移

胸部影像学显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液

符合上述任何1项并排除结核，肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不张，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等后，可建立临床诊断

HAP（医院内肺炎）

病人住院期间没有接受有创机械通气，未处于病院感染的潜伏期，且入院≥48h后在医院内新发生的肺炎

致病菌★★★★★

呼吸肌相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开病人，接受机械通气48h后发生的肺炎及机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎

临床表现

发热

脓性气道分泌物

WBC＞10×10^9/L或4×10^9/L

胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影、磨玻璃影

在经验性治疗时了解当地医院的病原学监测数据更为重要，应根据本地区、本医院甚至特定科室的病原谱和耐药特点，结合病人个体因素来选择抗菌药物

临床表现

常见症状：咳嗽，咳痰，原有呼吸的症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛

病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。重症者可有呼吸频率增快、鼻翼煽动，发绀

肺实变体征

叩诊浊音

语颤增强

支气管呼吸音，也可闻及湿性啰音

并发胸腔积液，患侧叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱

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