邮政编码______地址___________ 联系人姓名 ______
姓名或名称 _________ 国籍或所在地国家____
邮政编码______地址___________ 联系人姓名_______
姓名或名称__________ 国籍或所在地国家________
邮政编码______地址___________ 联系人姓名_______
专利代理___________________________
机构 名 称________________ 代理机构代码_______
邮政编码_______ 地址______________
代理人姓名______ 代理人证书号_______电 话_______
分案申请 原案申请号_______________________
要求优先 权声明在先申请国别在先申请日在先申请号 不丧失新颖性
申请文件清单________ 附加文件清单______ 专利局审批
(一)请求书___ 份 每份__页□ 专利代理委托书
(二)权利要求书__份 每份__页□ 费用减缓请求书
(三)说明书____份 每份__页 □在先申请文件副本