胰岛素、血浆氨基酸失衡学说(theory of insulin, plasma amino acid inbalance)正常血浆及脑内各种氨基酸的含量有适当的比例。近年来证实,肝脏受损害时,许多氨基酸的含量有变化,其中主要有芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)增多,支链氨基酸(缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)减少。
肝功能不全时,苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸在肝内分解代谢发生障碍,致血液和脑组织内苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸含量增多。苯丙氨酸和酪氨酸则在脑组织内形成假性神经递质。色氨酸则在脑组织内经色氨酸羟化酶和5-羟色氨酸脱羟酶的作用,生成过多的5-羟色胺。5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质,是去甲肾上腺素的拮抗物。脑中的5-羟色胺大量集中在脑干的中缝核(此神经核与睡眠有关),脑内5-羟色胺增高可引起睡眠,故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因医`学教育网搜集整理。
芳香族氨基酸为什么进入脑增多呢?目前认为芳香族氨基酸与支链氨基酸都是在正常pH下不电离的氨基酸,它们通过血脑屏障是由同一载体转运的,因此它们之间有竞争作用。肝功能不全病人,血中支链氨基酸浓度降低,其竞争力量减弱,芳香族氨基酸争得载体而入脑的机会就增多。
酪氨酸在脑内的浓度升高,使脑内对羟苯乙醇胺生成增多。苯丙氨酸的升高,使脑内苯乙醇胺生成增加,而且高浓度的苯丙氨酸对酪氨酸羟化酶有抑制作用,阻碍多巴和多巴胺以及去甲肾上腺素的生成,而有利于对羟苯乙醇胺的生成。
严重肝损害病人血中支链氨基酸为什么会降低呢?原因是血中胰岛素浓度升高。正常胰岛素在肝脏失活,一次循环,门静脉中的胰岛素就可被肝脏清除40-50%.以此维持血中胰岛素于一定水平。支链氨基酸的分解代谢主要在骨骼肌和肾脏等组织中进行,而肝脏处理支链氨基酸的能力极为有限。当肝功能受损时,血中岛素因清除减少而增多。胰岛素不仅有降低血糖的作用,还能增加肌肉对支链氨基酸的摄取和分解,使血中支链氨基酸浓度降低。
肝功能不全,一方面由于芳香族氨基酸分解代谢障碍,使血浆芳香族氨基酸含量增多;另一方面血中胰岛素升高,使血液支链氨基酸含量减少,结果芳香族氨基酸进入脑组织增多,在脑组织内生成假性神经递质和过多的5-羟色胺,儿茶酚胺生成减少和儿茶酚胺能神经元功能降低,而引起中枢神经系统功能障碍,这就是肝性脑病的胰岛素、血浆氨基酸失衡学说的主要论点。
血浆氨基酸谱(plasma aminogram),除上述六种氨基酸有变化外,还有其他氨基酸的变化,如甲硫氨酸、门冬氨酸、谷氨酸含量增多等。
血浆氨基酸的变动不仅表现为氨基酸绝对值的变化,而且表现为氨基酸的克分子比率(molar ratio)的变化。正常人,(缬+亮+异亮)/(苯丙+酷氨酸)的平均克分子比率为3.0-3.5,而在有肝性脑病患者,其比率明显降低,可降到1.0以下。若用中性氧基酸混合液将此比率矫正到3-3.5,则中枢神经系统功能可得到改善,神志恢复。无脑病的慢性肝病患者也有上述克分子比率的变化,因此,某些研究者试图纠正血浆氨基酸比例来治疗肝性脑病,例如输注特制的氨基酸葡萄糖混合液,其中支链氨基酸含量高而芳香族氨基酸含量低,使之有利于纠正已经失衡了的血浆氨基酸谱,以改善中枢神经系统的功能。动物实验证明,给肝昏迷动物输注特制的氨基酸平衡液,使失衡的比值恢复正常,动物也随之苏醒。