卵巢癌肿瘤细胞减灭术术中关注点思维导图

浪尖

2023-02-23

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妇产科主治医师

手术指导卵巢癌肿瘤细胞减灭术术中关注点

卵巢癌

手术

1. 无瘤原则术中可使用一次性切口保护套，减少切口种植。同时，术中若遇卵巢癌灶与周围脏器致密粘连，尽量避免在癌肿表面进行分离，以免引起出血、癌瘤破碎，导致肿瘤播散。 2. 充分暴露卵巢癌手术想达到彻底减瘤，充分暴露非常重要。一是如前所述切口应足够长，这样所有组织才能轻易暴露在视野下。

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思维导图大纲

1. 无瘤原则

术中可使用一次性切口保护套，减少切口种植。同时，术中若遇卵巢癌灶与周围脏器致密粘连，尽量避免在癌肿表面进行分离，以免引起出血、癌瘤破碎，导致肿瘤播散。

2. 充分暴露

卵巢癌手术想达到彻底减瘤，充分暴露非常重要。一是如前所述切口应足够长，这样所有组织才能轻易暴露在视野下。其次，一套好的自动拉钩能够让手术事半功倍，节约人力的同时，手术也会更加顺畅。

3. 腹膜卷地毯切除

经验表明，卵巢癌灶很少穿出腹膜，因此可在腹膜外游离、解剖，分离间隙，尽量连同子宫、附件、受累组织、腹膜完整切除。

「地毯」的后面是直肠前壁及子宫直肠陷窝。

「地毯」的前面是膀胱表面及膀胱返折腹膜。

「地毯」的两侧是侧腹膜。

解剖及切除这三个部位的转移病灶是处理盆腔部分最困难的地方。

对于「地毯」后面直肠前壁的处理，可采用超声刀自上而下，从正常浆膜面开始，找准间隙，逐步锐性分离切除，直至子宫直肠陷窝处。

「地毯」的前面是膀胱表面及膀胱返折腹膜，如果膀胱表面无浸润性种植病灶，则按常规切子宫方法处理膀胱。如膀胱表面腹膜有肿瘤侵犯，为达到彻底减瘤，可采用反向分离，这时应该从光滑无瘤的腹膜面开始，同样采用超声刀，从膀胱上沿膀胱顶逐步向膀胱返折处分离，因膀胱肌层受累较少，往往容易分离，后续处理同常规方法下推膀胱。

「地毯」两侧腹膜的处理相对来说比较简单，注意避免损伤输尿管即可。

4. 淋巴结清扫

对于腹主动脉旁淋巴结清扫，尽量达到肾静脉水平，至少达十二指肠水平，完整清扫下腔静脉、腹主动脉前方及两侧淋巴结、骶前淋巴结，尽量增块切除。个人喜欢使用短超声刀，和腹腔镜下淋巴结清扫术相同，逐步清扫。

5. 大网膜切除

卵巢癌肿瘤细胞减灭术包括大网膜切除，需要切掉横结肠下方大网膜组织，若胃大弯下方网膜组织有受累，则应同时一并切除。

大网膜切除的难点是两侧肝曲和脾曲的位置，当该部位受累时，切除难度增加。此时长切口的重要性再次体现，可采用超声刀逐步分离切除，注意勿损伤胆囊及脾动静脉。当肝脏或脾脏表面轻微损伤时，可采用「点杀式」电凝或压迫止血。

6. 腹腔热灌注化疗

对于粘液性卵巢癌，或减瘤彻底的浆液性卵巢癌，可采用腹腔热灌注化疗治疗和预防疾病盆腹腔种植转移。

目前我科经验是减瘤术中腹腔热灌注化疗一次，可采用顺铂、卡铂、洛铂等，术后 1 周内继续腹腔热灌注治疗 2 次，每次间隔 2~3 天。

7. 心态要求

术中尽量仔细、谨慎，做到心中有解剖，努力提高手术技巧，减少损伤发生。但对于卵巢癌术中相关副损伤，主刀医生一定要稳、准。

目前我自身术中下腔静脉损伤、髂外静脉损伤、闭孔神经损伤、膀胱损伤均有遇到，但主刀一定不能慌。对于如下腔静脉壁损伤，可左手用血管钳轻微钳夹，右手采用 4 号或 5 号血管缝线 8 字缝合，提起缝线，观察是否缝合到位，若止血确切再打结，注意缝合前血管缝线一定记得用生理盐水湿润，且打结时力度适中，避免用力过猛，撕裂破口。必要时可不剪线，在 8 字缝合基础上加固缝合一针。若发生膀胱损伤，应及时修补，采用 2/0 可吸收线连续缝合膀胱肌层及浆肌层。

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