受 委 托 人:姓名:________,工作单位:________________
职务:________,职称:________________
职务:________,职称:________________
现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为:____________________
代理人____________的代理权限为:____________________
委 托 单 位:________________(盖章)
法定代表人:________________(签名)