经皮肺穿刺技术在肺部疾病诊治中的作用思维导图

心不动则不痛

2023-02-22

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内科主治医师考试

内科诊疗

经皮肺穿刺技术

肺部疾病

诊治

作用

　　一、经皮穿刺技术在肺部疾病诊断中的应用　　（一）模拟机引导经皮穿刺肺活检定性诊断肺部病灶　　透视导向胸部病灶经皮穿刺活检已有100余年历史，其技术已相当成熟，且安全可靠，活检准确率在64%～97%之间。本方法是指用X线模拟机进行中心定位确定肺部病灶的进针方向、深度，而后进行穿刺活检。

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思维导图大纲

一、经皮穿刺技术在肺部疾病诊断中的应用

（一）模拟机引导经皮穿刺肺活检定性诊断肺部病灶

透视导向胸部病灶经皮穿刺活检已有100余年历史，其技术已相当成熟，且安全可靠，活检准确率在64%～97%之间。本方法是指用X线模拟机进行中心定位确定肺部病灶的进针方向、深度，而后进行穿刺活检。对于在正侧位上均能清晰显示且与肺门血管有一定距离的肺部肿块，用模拟机引导是合适的。模拟机能在透视下实时进针切割，也可采取切割与针吸相结合的方法提高诊断阳性率。其并发症主要为气胸，资料报道术后气胸发生率为10%左右。当然，透视引导不能精确反映病变与周围结构的关系，对于小病灶、深部病灶活检困难，诊断准确率较低。

（二）CT引导经皮穿刺肺活检诊断肺部疾患

CT引导下穿刺适用范围广，临床应用最多。CT横断层扫描有良好的空间分辨率和密度分辨率，可准确显示病灶的大小、位置及内部情况，以及与血管等周围结构的解剖关系，尤其适用于定位难度大、病灶在肺门及纵隔附近者。当肿块与肺不张、阻塞性肺炎混合后，有时需行增强扫描才能确定肿块的实际大小。方法是指先作CT扫描确定病灶最佳的穿刺点，进针深度和角度，而后进行穿刺活检。常规CT下不能直接观察进针状况，必须在确定进针点后估算进针深度及进针方向，进针后再次扫描确认后方可行穿刺活检。

CT引导下穿刺精确度高，对于0.5～1cm的病灶也可在CT导引下成功活检。因此对常规方法未能确诊的肺部结节病变、空洞病变、双肺弥漫性病变及纵隔肺门占位病变，应用CT引导下肺穿刺抽吸和切割针活检能取得较满意结果。尤其直径≤2cm肺部结节活检的准确性较高而并发症较低，可作为肺内孤立性小结节灶定性诊断的首选方法，其操作简单、安全、可靠。

CT导引下肺内病变活检的正确诊断率较高，目前国内外文献报告良恶病变总的精确诊断率范围在64%～97%，以2cm为界，直径2cm以上大结节的正确诊断率要高于小结节。Tsukada应用切割针对138例胸部病变活检，其对病灶直径<1cm、1～2cm、2～3cm、3～5cm及>5cm病灶的诊断正确率分别为66.7%、78.9%、86.7%、93.3%和100%.

（三）B超在肺部疾病诊断上的价值

B超在胸腔疾病的诊断及引导胸腔穿刺上的价值日益受到关注。如果病变紧贴胸壁时，在B超下可清楚显示。B超实时引导进针、切割，可减少进针时间，有时还能区别肿块、不张和炎症，且费用低廉。但因超声不能透过气体，故适合于与胸壁紧贴的肿块。虽有报道用超声引导对中央型肺癌做穿刺活检，但在确认肿块上仍存在一定困难[3].

（四）经皮穿刺技术的适应症和并发症

经皮穿刺活检的适应证及方法选择有：①肺部结节尤其是痰细胞学检查阴性者。对于直径>2cm的病灶可选用模拟机，它较CT更简单、便宜、方便；对于直径≤2cm的病灶，最好选用CT定位，它较模拟机定位更准确。②管外中央型肺部占位，以CT定位较好，因为CT更能准确定位，特别是对心脏后、脊柱旁、主动脉旁、肺门区等特殊部位的病灶，可选择最佳穿刺点，减少并发症。③密度较低的病灶以CT定位较好，因为CT分辨率较高，并且可避开坏死区，选择最具有诊断价值的区域取材，提高诊断率。④弥漫型病灶选用模拟机定位就能确诊。

胸部穿刺活检的并发症有气胸、肺出血、咳血、胸膜腔出血、肿瘤的针道种植和其他器官的气体栓塞，实际上后两种情况非常罕见。国内外报道较为一致的术后并发症主要为气胸和肺内出血；而气胸是最常见的并发症，文献报告其发生率为9%～44%，多在10%左右，大多是少量气胸，无需处理可自行吸收，需做胸腔闭式引流的病人仅占1.6%～14.3%；肺内出血1～3日可自行吸收，少数病人有痰中带血；大咯血和胸膜腔出血的发生率较低。并发症的发生与操作者的熟练程度、进针次数、穿刺针与穿刺点胸膜切线位的锐角度及肺气肿等因素有关。

二、经皮穿刺治疗肺部疾病

（一）经皮穿刺技术治疗肺部良性疾病

经皮肺穿治疗肺部良性疾病主要是肺结核。我院扬书华主任等对经内科治疗6月以上仍排菌的107例肺结核单发空洞患者行经皮肺穿介入术向空洞内注入异烟肼，阿米卡星加全身抗结核治疗，6个月内80余例痰菌阴转，阴转率80%，空洞闭合率约70%，另有多例空洞有缩小。此方法无严重并发症发生。因此经皮肺穿介入治疗是继外科手术后，解决空洞性肺结核复治失败或病情反复的另一种有效的治疗手段。

（二）经皮穿刺技术治疗肺癌

1.经皮穿刺多电极射频消融或微波治疗肺癌

经皮肺穿多电极射频消融或微波治疗是一种发展迅速的热毁损技术，是肿瘤热疗的一种方法，近年来我院放疗科在肺部肿瘤的治疗中也陆续运用，效果十分明显。其治疗原理是在CT、超声、磁共振引导下经皮穿刺置入电极，确定电极位于目标区，启动射频机。射频波经电极导入周围组织，电解质在受外电场作用时会产生极化，消耗大量电场能量，这些能量则转化为热能；另一方面，当电流通过组织时会因为电阻的损耗而产生热能。高温的细胞毒作用主要是破坏细胞的膜结构，其次是蛋白质和DNA，使细胞损伤。可采用双电极、相阵排列多电极和冷电极以增加组织坏死范围并取得较好效果[18].刘君等报道62例，包括原发性肺癌56例，转移性肺癌6例，一次定位率达94%，62例患者治疗中血压、脉搏和周围血氧饱和度无明显变化，术后并发症包括创伤性气胸10例，皮肤烧灼伤3例，高热并呼吸性碱中毒1例。此治疗方法无副作用及并发症。经皮肺穿刺射频消融或微波治疗肺部肿瘤是一种安全、微创、有确切疗效的方法，应用于肺部转移性肿瘤的治疗将会是一种很有希望的治疗方法。

2.经皮穿刺瘤体内注入缓释化疗药物或放射性粒子

运用上海美恩药业的肿瘤细胞核单克隆抗体（131ICH－TNT）瘤体内注入配合全身化疗治疗长期晚期肺癌疗效独特，使患者达到肿瘤缩小，症状改善，著延长患者生存期，提高了患者的生存质量。

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