病历书写需要注意哪些内容,他人可以查看病历吗思维导图

情痞有泪

2023-02-22

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病历书写需要注意哪些内容

他人可以查看病历吗

医疗事故

医疗事故知识

病历

病历是医生在对患者进行医疗救治的时候，需要为病人所记载的一类文书证明，因此在进行书写的过程中，就是要按照相关法律规定来的。那么今天就跟树图网小编一起来看看病历书写需要注意哪些内容，他人可以查看病历吗以及相关问题的解答是怎样的吧！

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思维导图大纲

一、病历书写需要注意哪些内容，他人可以查看病历吗

（一）病历书写需要注意哪些内容

１、新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

２、入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

３、入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

４、入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

（二）他人可以查看病历吗

住院病历这是个人的隐私，医院一般是不会让别人查的，住院病历保存至少30年，门诊病历不少于15年，每个医院的病历只是在自己的医院查，在其它医院是查不到的。通常这个需要相关人身份证以及复印件等，可以让别人代查复印等。

法律依据：

《病历书写基本规范》

第十六条住院病历内容包括住院病案首页，住院记录，体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，麻醉记录单，并立资料，护理纪录，出院纪录（或死亡记录）（24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录），病程纪录，（含抢救记录），疑难病例讨论纪录，会诊意见，上级医师查房纪录，死亡病历讨论记录等。

第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。住院志的书写形式分为入院记录，再次或多次入院纪录，24小时内入出院纪录，24小时内入院死亡纪录。入院纪录，再次或多次入院纪录应当于患者出院24小时内完成。

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