医生如何做轻伤病历思维导图

无人在意

2023-02-22

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医生如何做轻伤病历

医疗事故

医疗事故知识

病历

医生在给患者看病的过程中，会对患者的受伤严重程度做出一定的了解，同时会根据受伤严重程度来进行相应的治疗，那么医生如何去治疗患者呢？接下来由树图网小编为大家带来医生如何做轻伤病历的详细知识，希望帮助到大家。

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思维导图大纲

一、医生如何做轻伤病历

人身伤害程度鉴定与病历是无关的，人身伤害程序鉴定是对人身组织、器官的功能进行认定。而病历是患者治疗疾病时，对医生治疗过程进行的记录。?

二、病历档案存在的主要问题

病历所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据。医疗技术鉴定主要依据病历来进行，医疗侵权诉讼实行医疗过错和因果关系的举证责任倒置，也主要是要求医疗机构提供其病历。要按照《病历书写基本规范(试行)》的要求来书写病历，按照《医疗机构病历管理规定》来保管病历。病历作为证据，具有真实性、合法性、关联性的基本特征.在审结的案件中，58.6%的病历档案存在瑕疵，主要表现在：

1、不符合客观和真实的原则。审结的案件中，原告对病历真实性提出质疑，认为病历有涂改、伪造嫌疑的有6件，病历记载的内容应当是真实的，不得涂改和伪造病历。在医患双方发生争议后，不应当再对病历内容进行任何修改。

2、不符合准确原则。在审结的案件中，原告对4件案件病历的准确性提出质疑，认为记载不清、不全或前后不一致。病历记载的内容应当准确无误，患者的主诉、现病史、体格检查、诊断和处理意见、病程记录等关键部分要祥细准确。

3、不符合及时原则。有3件案件的原告认为病历不是医疗行为发生时记载的，医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。

4、不符合完整原则。有3位原告认为病历不完整。病历是医疗单位按照规范要求制作的医疗文书，病历的每一项内容都具有非常重要的法律意义。病历的完整性往往为医务人员所忽略，查房和会诊记录存在不及时或漏写。

5、不符合知情保障原则。有5位原告认为病历不能反其知情权受到保障。对患者知情同意权的保护记载不清，签字认可手续有待完善。对患者的身体健康状况、诊疗方案、药物及诊疗禁忌等方面，病历上要能反映出医疗单位告知、保障其选择权，并确认诊疗方案的记载。

三、规范病历档案的建议

病历是处理医疗纠纷的法定证据，属于书证，它不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也体现了医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。为此，医疗单位应加强对病历的规范管理，提高医疗服务质量。

一要实现科学管理、做到有章可循。《医疗事故处理办》、《病历书写基本规范》《侵权责任法》等法规规章，是处理医疗纠纷的依据，也是医疗单位建章立制的依据。要认真落实岗位责任制和医疗过错追究制，实现科学管理。卫生部颁行的《处方管理办法》规定，医师对患者一般情况、临床诊断应填写完整，并与病历记载一致。这对医疗单位病历的管理提出了新的要求。

二要落实服务公示，保障患者知情权。保障患者的知情权是预防和化解医患纠纷的有效途径，只有在病历档案中充分证明了医疗单位落实了患者的知情同意权，才能预防和减少医疗纠纷，妥善化解医疗纠纷。

三要按时提供证据、积极应对纠纷。对已发生的医疗纠纷，医疗单位要在法定举证期限内举证，完整提供涉案病历档案资料，积极应对已产生的医疗纠纷，依法维护医疗单位的合法权益。