申请报告标题:一般可采用“关于要求对XXX医疗事故进行技术鉴定并作出处理的申请”的格式,XXX代表病人的姓名。
受理申请的单位:即当地卫生行政部门(或省级医院)的全称。
申请报告前言:简单叙述×x医院(或包括××医务人员)对病人××x在诊治过程中由于某种原因(例如不负责任、疏忽大意、违反操作规程等)致使病人造成某种严重后果,特此要求进行医疗事故技术鉴定,并作出严肃处理。医疗事故经过:要简明、扼要、详尽、准确地说明病人的病情经过,入院检查、诊断、治疗经过,特别是要写清楚发生医疗事故的关键环节。
医疗事故指控依据:医院和医务人员的主要过失及其证据。
结束语:要明确表明上述情况均属实,明确表明要维护病人和家属的合法权益,明确要求卫生行政部门对医疗事故作出及时、正确、公正的处理。申请人:病人签名。如果病人已死亡,应由直系亲属提出申请。如果申请人有多人时,必须明确哪个人是联系人。
附件:有关材料的复印件(不能上交原件,只有在必要时才出示原件)。如果对一级医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论不服,向上一级鉴定委员会提出重新鉴定时,必须附上原鉴定书。另外可附上申请人单位或街道介绍信,以提供申请人身份证明。凡有证人、证言者,要说明证人姓名、工作单位或家庭电话,最好有证人的书面证言复印件,证明事故发生的时间、地点、事实经过,证人签名并盖上指纹印。凡家属自行联系约请公安、法院等部门进行法医解剖时,应注明委托尸检的单位。