把脉“过度诊疗”思维导图
谎话最甜
2023-02-21
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“小到抽血化验，大到核磁共振、动脉造影等等，病人可能一辈子也不会知道，他稀里糊涂做的那些检查，有些根本就没必要。但钱可不少花。”
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那些良知未泯的医生勇敢地站了出来，揭开了行业的“潜规则”。
透过“过度诊疗”的表象，我们看到，那一条环环相扣的利益链条，正在尽情地吞噬着人们的“血汗钱”。
尽管政府主管部门的“新政”已经开刀这些顽症，但这些举措究竟能在多大程度上解决老百姓看病贵的问题，目前还是未知数。
一线调查
揭秘“过度诊疗”背后的利益链条
孙晨北京报道7月下旬，20岁的乙肝患者王某奔波于天津市几家大医院，希望进一步诊断自己的病情。让王感到奇怪的是，几天之内，每家医院都让她重复做相同检验，而且各医院检查的“乙肝定量PCR”结果相差悬殊，有时在正常值范围内，有时又比正常值高出100多倍！
为什么要做这项检查？差异悬殊的检测结果又代表什么临床意义？从来没有一位医生给她做过解释。王每做一次“乙肝定量PCR”检测，需要费用100多元。
“其实她做‘乙肝五项’化验已经足够说明问题了，‘乙肝定量PCR’检测根本没必要做，而且还常常出现假阳性结果。但如果医生们不让她做，那些诊断设备以及昂贵的诊断试剂又卖给谁呢？”一位医疗设备经销商坦言，类似王某经历的这种“过度诊疗”在医院中“司空见惯”。
“‘过度诊疗’的利润甚至比卖药的利润还要大！”该经销商说。
记者调查发现，在利益驱动下，医院竞相争取“过度诊疗”的利润空间，引发了医院之间的“医备竞赛”。这给医疗设备产销商们带来巨大市场的同时，商业贿赂的阴魂也如影而至。
“过度诊疗”
“小到抽血化验，大到核磁共振、动脉造影等等，病人可能一辈子也不会知道，他稀里糊涂做的那些检查，有些根本就没必要。但钱可不少花。”北京一家二级甲等医院的内科医生告诉记者。
一位医疗设备经销商也佐证了这个说法。有一项“预测”病人是否患肿瘤的芯片检测在很多医院都做得很“火”，但实际上没有肿瘤的人做这种检测什么也查不出来；而肿瘤患者用其他检测手段完全可以查得很清楚，也没有必要做这项检查。据这位经销商介绍，这种设备和诊断试剂在全国各地卖得“奇好”，因为单项检测收费从100多元到300多元不等，全套检测收费则要超过千元，医院的利润很可观。
一些小医疗器械产品的过度使用也让某些医生“大大受益”。一位心血管支架经销商告诉记者，现在很多医生都极力推荐心血管病患者使用支架。“以进口心血管药物支架为例，一个售价大约为8万元左右的支架毛利润约为40%，其中20%归医生所有，10%左右用于学术赞助，余下的10%左右归经销商。”这位经销商透露，“一个支架的价格从几万元到十几万元不等，在高利润诱惑下，尽管很多患者不适合或没必要用支架，但医生们也会有办法‘迫使’患者使用。”
“比起这些小项目，做X光、CT、核磁等检查的利润就更大了。我的同事就曾让一些普通感冒的患者照完X光片又照CT。虽然诊疗规范中并没让医生这么大动干戈，但也没禁止这样做。”一位不愿意透露姓名的内科医生说，“事实上，病人多做CT对我们医生来说没有什么提成，这部分提成主要是医院放射科拿。但医院领导鼓励大家多让病人做，因为医院要快速收回成本，快速赢利。”
业内人士给记者算了一笔账，以一台650万元购买的进口品牌CT机为例，按照六年折旧计算，医院每年需要支出的成本是：设备成本650万元/6年＋售后服务合同81万元/年＋球管57万元/只＝248万元，另加人工费40万/年，造影剂、X光片180万元/年，一年共计约468万元，还不包括房屋折旧、水电支出等。如此看来，如果不全力“推销”CT检查，医院将承受巨大的经济压力。
“医院号召我们让病人多做检查的理由是，一旦出现医疗纠纷，医生可以凭检验报告自我保护，因为我们是凭检验报告开处方的。”这位内科医生说，“病人掏钱检查，我们心里踏实，何乐不为？”
“医备竞赛”
“过度诊疗”为医院带来了巨大利润，CT、核磁共振仪等大型设备更是业内公认的利润“奶牛”。
辽宁省卫生厅的一项调查显示：2004年该省CT全年总检查收入为3.8亿元，平均每台创收132万多元，平均每台每天创收4400多元。如果一台CT按照使用寿命10年计算，则可创收1320万元。每台CT平均售价300多万元，只需两年多就可收回成本。调查还指出，各地医院认为拥有大型诊疗设备又赚钱又显档次，于是争相配置，而且配置标准越来越高，医院之间竞相上演“CT大战”。
河南省卫生厅的统计数据也“令人吃惊”，从2002年到2005年，该省购置的核磁共振仪数量连年猛增：2002年时仅有51台，到2005年时已达到97台。河南省的其他医疗设备采购也不示弱，CT从2002年的276台迅速增长到2005年的429台。
业内人士介绍，全国每年的医疗装备市场销售额递增速度达到14%，2003年全国市场销售总额已达548亿元，采购物品大都是CT、核磁共振仪以及伽玛刀等设备。
卫生部规划财务司司长赵自林透露，国家近年来在医用设备方面的招标采购金额逐年增高，2003年为8亿元，2004年增加到30.73亿元，2005年也超过30亿元，“十一五”期间规划用于购买设备的投资为67.71亿元。一业内人士指出，按照目前的增速，恐怕规划的67.71亿远远不够。该人士表示，早在2000年已有先例，当时我国采购的CT、核磁共振仪的数量都远远突破了卫生部制定的规划限量。
业内人士称，为了尽快添购“高精尖”的设备，各大医院在寻求资金方面更是各显其能。除了国家划拨资金外，医院添置设备的资金来源还有贷款、使用集体积累资金等办法。天津市卫生局的调查数据显示，天津市30%的医院采用贷款方式添置设备，20%的医院动用集体积累的资金购买设备，25%的医院靠政府财政拨款购买。
企业“趋之若鹜”
“医备竞赛”带来了巨大的市场增长空间。据介绍，目前国内医疗器械制造企业已经超过1万家，其中国有企业占20%，外资企业占20%，其余60%全部为机制灵活的民营企业。
西门子医疗系统集团总裁范伯龙2005年宣称，西门子医疗设备在中国的销售额占到整个西门子中国公司的10%，是发展最好的业务板块之一。当时，西门子已在中国投资了4家生产厂、3家研发机构，设立了33家办事处。该公司专门斥巨资在深圳打造的西门子磁共振园也在2005年投入运行，作为西门子全球三大“总部支持中心”之一。这足见其对中国市场的高度重视。
“在医备竞赛的压力下，另有一些企业却劝说医院添置二手翻新设备。”一专家透露，“这些医院多半是没有实力参与‘医备竞赛’，但又想添设备创收，于是一些二手翻新设备就以低价格优势诱惑医院。”
深圳市医疗器械行业协会曾对外公布这样一份信息：一台国产的中档CT机价格约在200万~250万元之间，但是一台同型号国外品牌二手CT机价格可能只有100万元左右，而这种二手CT机在美国医院的回收成本不超过10万元。
“支出成本低，诊疗收费不减，这正合了那些医院的心意。”据专家介绍，这样的二手设备存量不少，但因为多是“不见阳光”的交易，具体数据难以统计。尽管这类设备没有正规质量保障，临床中经常出现漏诊、误诊，甚至会对患者造成伤害，“但这个市场依然很火”该专家说。
商业贿赂“飘至”
2005年国家药监局的第一大商业贿赂案就出自医疗器械司。原司长郝和平掌管着从大型医疗设备到小导管产品的上市审批和生产监管大权。巨大的市场需求也让郝和平拥有了巨大的索贿牟利机会。
了解内情的人士披露，郝和平曾在自家的抽油烟机风斗内秘藏了一个装满存折的铁盒子，来自每个省的贿赂金钱被分别存入代表这个省份的存折内，共有30多个存折。虽然目前郝和平受贿案的具体涉案金额尚未公布，但有关人士说，其受贿金额绝非小数目。
由于目前医疗设备的购置几乎均由各地医疗行政部门和医院自行掌控，在治理商业贿赂专项行动中，红火的医疗设备采购常常成为治理商业贿赂的重点。
一位业内人士表示，医疗设备经销商们每次做生意都要公关一番，“现在不如以前利润大了，一台大型设备（价值在200万元以上）的利润只有10％左右。这10%的利润还要分给医院院长和卫生局相关人士，有时甚至还要留出给省卫生厅有关人员的份额。不然，从招标到选型，每一步都不会顺利。”
在今年上半年的商业贿赂治理风暴中，一大批收受贿赂的医院负责人落马，其中很多受贿案都涉及医疗设备的采购。
纵深
卫生部“新政”遏制过度诊疗
“你如果认为医生涉嫌开大单、多收费，可以向医院管理部门或主管的卫生行政部门反映。但具体判定是不是过度诊疗其实很难。”卫生部医政司的一位官员明确表示。
正当社会各界不断抨击医疗领域看病贵问题时，卫生部提出了一系列遏制高收费的医疗改革新措施。
7月底，记者了解到，卫生部将逐步推行“不同医院，不同收费”的新诊疗价格政策，并将实施医疗设备技术评估准入制度。卫生部官员希望以此解决由各地“医备竞赛”引发的老百姓看病贵问题。但有人认为，这些举措不太可能令人满意。
新政横刀
“卫生部将逐步推行新政策，让不同等级的医院执行不同的诊疗价格。以此遏制购买设备攀比之风，解决设备采购中的商业贿赂以及随之引起的看病贵问题。”卫生部规划财务司司长赵自林告诉记者，这个新政策的思路是，不管低等级医院花多少钱购进设备，他们的诊疗收费都要比高等级医院的低一些，“这个制度就是要杜绝那些没有足够病员数量、不具备相应使用条件的较低等级医院盲目购买“高精尖”设备，我们就是要用价格杠杆遏制各地的乱采购。”
据介绍，上述新政策将从利润环节对医院进行管理，叫停“医备竞赛”。
另一方面，卫生部还打算从采购环节入手叫停“医备竞赛”。赵自林司长透露，卫生部将建立医疗设备技术评估准入制度，同步开展医疗设备阶梯配置选型，并随时评估进入医疗机构的设备使用状况，向社会公布。
“卫生部正在制定‘医疗器械的阶梯配置标准’，不同规模、不同等级的医疗机构必须在相应医学装配规范指导下，通过政府集中招标采购适度、适量的CT、核磁共振、心脏起搏器等医疗设备。将来未经过卫生部技术评估和阶梯选型的医疗设备，不能参加集中招标采购，也不能被医疗机构引进、应用。这一标准将在3~5年内逐步推行。”赵自林认为，这个政策旨在限制医院擅自引进昂贵的高端、大型医疗设备，避免卫生资源的浪费，同时也避免医院将引进设备的成本，通过过度检查或过度医疗的方式，转嫁成本、并最终抬高患者的医疗花费。
监管真空
在老百姓看病贵的呼声中，很大部分是源于过度诊疗的收费。能否从管理制度上杜绝过度诊疗，一直是舆论讨论的热点。
“我们没法对过度诊疗做出明确的界定。你如果认为医生涉嫌开大单、多收费，可以向医院管理部门或主管的卫生行政部门反映。但具体判定是不是过度诊疗其实很难。”卫生部医政司的一位官员明确表示。
这位官员解释说，“我们委托中华医学会组织专家制定了各科诊疗规范，基本覆盖了大部分病种。但这只是提供一种参照标准，临床上没有一成不变的疾病，最终还是需要医生根据病人的个体状况进行诊疗。医疗行为是一种个体化的行为，你没办法限制得很死。”
“国外的诊疗规范每年都在更新，不断加入最新的观念，让诊疗方法清晰明确。而中国的规范早已过时，而且更新得很慢。”一位内科医生说，“在医学诊疗信息严重不对称的情况下，过度诊疗就是处在监管的真空地带。”
不同声音
北京某三甲医院一位不愿透露姓名的管理者表示，她对卫生部的新政策不抱乐观态度。
这位医院管理者认为，卫生部关于医疗设备技术评估准入的制度很难执行，“这等于在药监局主导的市场准入管理之外又设置了一道门槛。重复管理，有什么必要？全国一万多家医疗器械企业，涉及的利益面太大，这个政策能执行下去吗？”
“现在的问题是，医院采购的资金从何而来？如果放开医疗市场，让医院自由竞争，医院愿意买什么设备是自己的事，只要自己能活得好就行，没必要干预。国家应该把足额资金集中投入到公共卫生和基础医疗的事业中，为弱势群体建立医疗保障体系。”上述医院管理者说，“到那时，还用担心所谓过度医疗吗？还会指望医疗设备技术评估准入制度、阶梯诊疗价格制度来解决看病贵问题吗？”
访谈
“洋医生”眼中的中国误区
访北京和睦家医院外科主任李书隽、儿科医生丰艳
《中国经营报》：中国的过度诊疗现象已经非常普遍。举例而言，对于肺炎这样的常见病，中国医生们总习惯让患者拍X光片，甚至照CT。美国的医生也会这样做吗？
丰艳：美国的医生们完全可以通过细致的诊断和询问，从肺炎病人表现出来的症状来判断病情，大多时候不需要化验、拍片子。我们只有在细致的诊断仍然难以确诊时，才建议患者做相关的检查。但那也只是拍个X光片，不可能让病人照CT的，因为CT不适合观察肺这样的空腔器官。
李书隽：过度诊疗现象不只在中国有，全球都存在。这是一个深层次的问题。作为一个患者，当然希望能多做些检查，但核心问题是谁来买单？
在美国有没有过度医疗呢？也有，只不过是患者自己愿意支付费用，多做一些检查。
《中国经营报》：美国医生如何对待诊疗规范？
丰艳：在美国，什么疾病做什么检查都有严格界定，医生们严格遵守诊疗规范。许多中国医生愿意让检验做得越多越好，他们似乎相信各种检验报告单的数据，而不是面前活生生的病人。其实，作为一名医生，最重要的是善于依据症状诊断疾病，如果全靠化验单来看病，还要医生做什么？检查化验只是辅助性诊断，医生与病人彼此交流时的症状诊断才是最重要的。在中国很多医院里，这两者似乎颠倒过来了。
《中国经营报》：你认为是什么原因引起中国的过度诊疗现象？
丰艳：出现上述情况，我认为，首先不能排除利益因素的驱动，毕竟国内有些医院要靠化验、检查项目赚钱。另一个因素是，中国的医学教育过分强调了化验、检验这些辅助手段的重要性，一些国内名牌医科大学毕业的医生告诉我，他们的老师就是这样灌输的。这实际上是个误区。
《中国经营报》：国外如何解决过度诊疗问题？
李书隽：为什么美国医生要严格按照诊疗规范给病人做检查？因为在美国，保险公司是医疗消费的最大支付方。如果医生给病人开大单子，进行过度诊疗，将来保险公司审核通不过、拒绝支付，这个医生就惨了。所以，政府不用出台什么政策，医生会自觉杜绝过度诊疗。
澳大利亚把GDP的30%拿来支付社会医疗开支，美国则拿出GDP的14.8%。北欧的很多国家投入比例也很高，这些国家都有良好的医疗保险，多数人不必太担心支付问题。而中国在医疗上的总投入还不到GDP的6%，让中国老百姓自己买单做大量检查，的确有支付困难。
在美国，国家出钱管的是穷人、残疾人、老人和孩子，对这些群体提供基本医疗保障。其他人则由保险公司来管，完全是市场化的运作方式。这时你能看到，医疗市场是放开的，医疗行业归根到底就是市场经济中的一个服务行业，所有的行为都是基于市场需要的。需要多做检查还是少做检查，价格定得高还是低，这些全由市场需求决定，政府并不管。政府所做的只是对医疗行为本身进行监管。
记者观察
该不该叫停“医备竞赛”
“医备竞赛”，顾名思义是医院通过添置高新医疗设备方式进行的医疗质量竞争。但医院添置的这些高新医疗设备极少是捐赠来的，绝大多数都要花钱购买。因此，“医备竞赛”的背后是医院之间的投资竞争。
作为一种竞争，“医备竞赛”其目的本该是优胜劣汰。但由于体制原因，我们的非营利性医疗机构并不会因为经营亏损而退出医疗服务市场。这种“无人出局”的竞争结果只能是“只有优胜，没有劣汰”。
在这场“无人出局”的竞争中，每一个竞争者都要拼命地追求赢利，竞争越激烈，逐利的本性表现得越强，过度诊疗也就在所难免。“医备竞赛”中消耗掉的钱从哪里来？毋庸置疑，都是老百姓的银子。所以，竞争越激烈，老百姓的利益就越受损。
从这个角度来说，政府主管部门应该及时叫停这样的“医备竞赛”。
但叫停“医备竞赛”，也就意味着同时扼杀了无辜的“医疗质量竞争”。“叫停政策”似乎进入了一个前后矛盾的境地。
如何既贯彻“低水平、广覆盖”方针、解决看病贵看病难问题，又保持医疗质量不断提高，这的确是个难题。
假如单方面在医疗行业推行市场化，引入有退出机制的竞争，让失败的医院退出市场，减少过度的消耗，留存优秀的医院，行不行呢？显然，这样做仍然难以符合“低水平、广覆盖”的方针。
全国人大副委员长韩启德近日强调，医保、医疗、医药，这三项改革如果只在一方面努力，或者各自分离地去做，哪一项改革都不可能成功。或许，“医备竞赛”的根本解决仍有待“三医改革”的同步进行。
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