鉴于患者＿＿＿＿曾于２０＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日至２０＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下：
＿＿＿＿市２０＿＿＿＿年度职工平均工资：＿＿＿＿元。
＿＿＿＿市２０＿＿＿＿年度城镇居民平均生活费：＿＿＿＿元。
第三条方同意于本协议生效后＿＿＿＿日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。
甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医院乙方代表：＿＿＿＿＿＿＿＿
甲方（医疗机构）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
乙方（患者）：＿＿＿＿＿＿＿＿；性别＿＿＿＿；身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
乙方于＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日因＿＿＿＿＿＿＿＿在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥＿＿＿＿＿＿＿＿元（大写：人民币＿＿＿＿＿＿＿＿元）
第三条：甲方同意于本协议生效后＿＿＿＿日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。
甲方代表人（签章）：＿＿＿＿＿＿＿＿乙方代表人（签章）：＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
