患者姓名:____________ 性别:__________年龄:______职业:____________
住 址:_____________________________________联系电话:_______________
参加调解人姓名:____________ 与患者关系:______ 联系电话:____________
参加调解人姓名:____________ 与患者关系:______ 联系电话:____________
名称:____________地 址:_____________________________________
法定代表人(主要负责人)姓 名:____________ 职 务:____________
参加调解人姓名:______ 职务:______ 联系电话:____________
参加调解人姓名:______ 职务:______ 联系电话:____________
争议事由:
患者 ______ 于 ______ 年______ 月 ______ 日至 ______ 年 ______ 月______ 日在____________ 医院治疗,因____________ 致______ 鉴定为 ______ 医疗事故,责任程度 ________________________ 。
双方提供的材料:______________________________