医疗保险不予报销的情形有哪些思维导图

没说出口的安慰

2023-02-21

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为了完善我国医疗保险制度，规范医疗保险报销流程，确保医疗保险资金安全，避免出现浪费医保资金的现行，我国对医疗保险基金报销范围及不予支付情形进行了明确规定。那么医疗保险不予报销的情形有哪些呢?下面由树图网的小编在本文详细介绍。

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思维导图大纲

医疗保险不予报销的情形有哪些?

根据社会保险法的规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

(1)应当从工伤保险基金中支付的

工伤保险待遇针对伤残对象的不同，大体可分为四类：即工伤医疗康复待遇、辅助器具配置待遇、伤残待遇和死亡待遇。在工伤医疗康复待遇中，治疗工伤所需的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金中支付。

(2)应当由第三人负担的

这主要是指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用。如参保人员被第三人打伤而入院治疗，由此产生的医疗费用，按照我国民法通则、侵权责任法等的规定，应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付。如果此种情况下，侵权人(第三人)不支付该参保人员的医疗费，或者因侵权人逃逸等无法确定侵权人是谁的，为了保证受害的参保人员能够获得及时的医疗救治，由基本医疗保险基金先行支付该参保人员的医疗费用。

基本医疗保险基金先行支付后，医疗保险经办机构从受害的参保人员那里取得代位追偿权，有权向第三人，即侵权人就其应当支付的医疗费用进行追偿。

这里规定的“第三人”既包括自然人，也包括法人或者其他组织;规定的“第三人不支付”的情形既包括第三人有能力支付而拒不支付的，也包括第三人没有能力而不能支付或者不能立即支付的。

(3)应当由公共卫生负担的

基本公共卫生服务的内容是根据居民的健康需要和政府的财政承受能力确定的。在保障国家确定的基本公共卫生服务均等化(即每个公民都能平等地获得)的基础上，鼓励地方政府根据当地经济水平和突出的公共卫生问题，适当增加基本公共卫生服务内容。

目前，我国已经把一些突发公共卫生事件，如非典型肺炎等的应急救治费用纳入基本公共卫生服务的范围。此外，在一些危害比较大的传染病的防治工作中，对一些特定病人的治疗也列入基本公共卫生服务的范围。例如，根据《艾滋病防治条例》的规定，对农村艾滋病病人和城镇经济困难的艾滋病病人，由政府免费提供抗艾滋病病毒治疗药品。

(4)在境外就医的

现在不少国家均要求外国人入境居留三个月以上的，必须购买商业医疗保险，用以支付可能发生的医疗费用。

因此，参保人员在境外就医发生的医疗费用，可以通过购买商业保险的方式予以支付。这里所说的“境外”包括我国大陆以外的其他国家，以及香港、澳门特别行政区和台湾地区。

上述四项医疗费用，即使符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的要求，也不纳入基本医疗保险基金支付的范围。