抗心力衰竭药的治疗监护思维导图

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2023-02-21

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抗心力衰竭药的治疗监护

执业药师考试

抗心力衰竭药的治疗监护：大多数心力衰竭患者需常规合用3类药物：①利尿剂（塞米、塞嗪）、②醛固酮受体阻断剂（螺内酯）、③β受体阻断剂（比索洛尔、美托洛尔）。另外，地高辛的使用可以减轻症状、防止再住院、控制心率和增加运动耐量。

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思维导图大纲

抗心力衰竭药的治疗监护：

大多数心力衰竭患者需常规合用3类药物：①利尿剂（塞米、塞嗪）、②醛固酮受体阻断剂（螺内酯）、③β受体阻断剂（比索洛尔、美托洛尔）。另外，地高辛的使用可以减轻症状、防止再住院、控制心率和增加运动耐量。

（一）利尿剂的用药原则和监护点

在心力衰竭治疗中，合理使用利尿剂，及时控制液体潴留是治疗成功的关键因素。对所有心力衰患者，有液体潴留或既往有液体潴留者，均应给予利尿剂。

1.利尿剂的用药原则（总结处）

（1）从小剂量开始，尽早使用，在水钠潴留消失后，也要以最小有效剂量长期维持。

（2）心功能Ⅰ级患者及从未水钠潴留者，不需应用利尿剂。

（3）利尿剂一般应与ACEI和β受体阻断剂联合应用。

（4）心力衰竭长期治疗中要重视保持机体干体重状态，警惕水钠潴留复发，注意调整生活方式。

（5）患者症状急性加重发生水钠潴留时，应加强利尿剂治疗。

（有尿潴留或有尿潴留历史者方可应用利尿剂；一般与ACEI和β受体阻断剂合用；小剂量开始逐渐加量，潴留消失，仍要以小剂量维持）

2.药物选择（总结处）

常用利尿剂有襻利尿剂（呋塞米、托拉塞米）和噻嗪类（氢氯噻嗪）两种。前者作用较强，后者作用则较弱，且在中度肾功能损害时将失效。因此，襻利尿剂（呋塞米或托拉塞米）是多数心力衰竭患者的首选药，适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，呋塞米的剂量与效应呈线性关系；而噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心力衰竭患者医|学教|育网搜集整理，氢氯噻嗪100mg， 7d已达最大效应，再增量亦无益。（塞米作用强，心力衰竭首选，适用于伴肾功受损者，剂量与效应呈线性相关；噻嗪作用弱，仅用于肾功正常者，剂量与效应不呈线性，有最大效应值）

3.剂量调整（记住重点）

（1）通常从小剂量开始逐渐加量。一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），即以最小有效量长期维持。长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。

（2）每日体重变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量最可靠的指标。适当或严格限制钠盐摄入有利于提高利尿剂治疗效果。

（3）心力衰竭进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终导致再大的剂量患者也无反应，呈现利尿剂抵抗。出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可采用以下方法：①静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静滴；②2种或2种以上利尿剂联合应用；③应用增加肾血流量的药物，如短期应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺。（存在利尿剂抵抗现象，解决方法：①持续静滴呋塞米；②联合用多种利尿剂；③应用增加肾血流量的多巴胺或多巴酚丁胺）

4.不良反应处理（记忆重点）

（1）电解质丢失（常识性记忆）

利尿剂可引起低钾血症、低镁血症，从而诱发心律紊乱，需及时补充钾盐和镁盐，合用ACEI或醛固酮受体拮抗剂螺内酯，能一定程度地预防钾、镁盐的丢失，但需严格监测血电解质。

（2）神经内分泌激活（知道有此现象即可）

利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。内源性神经内分泌系统的长期激活会促进疾病进展。

（3）低血压和氮质血症（要特别注意——总结处）

如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留，应减小利尿剂剂量，但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭恶化、终末器官灌注不足而出现低血压和氮质血症，此时患者应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。（因利尿剂的应用出现低血压和氮质血症，应减小利尿剂剂量；因心力衰竭恶化出现的低血压和氮质血症，应继续利尿，并合用增加肾灌注的多巴胺和多巴酚丁胺）

5.联合用药注意事项（记忆重点）

（1）利尿剂一般应与ACEI和β受体阻断剂联合应用，即使心力衰竭症状得到控制，临床状况稳定，也不能仅用利尿剂单一治疗。

（2）与ACEI合用时应注意ACEI的不良反应：高血钾症和肾功能恶化。

（3）醛固酮受体阻断剂适用于中、重度心力衰竭，应严密监测肾功能和可能发生的高钾血症。（醛固酮受体阻断剂可能发生的不良反应同ACEI类：高血钾症和肾功能恶化）

（4）与β受体阻断剂合用时应注意密切监测液体潴留和心力衰竭恶化情况。如病情恶化，可暂时减量或停用β受体阻断剂。避免突然撤药，减量过程应缓慢。（心衰病情恶化，缓慢减量或撤去β受体阻断剂，避免突然撤药）

（5）每日测定体重以便早期发现液体潴留非常重要，如3日内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有水钠潴留（显性或隐性水肿），需加大利尿剂剂量，多数患者经相应处置后症状会迅速改善。

（6）应注意调整生活方式，限制钠盐摄入。轻度心力衰竭患者钠盐摄入应控制在2-3g/d，中、重度心力衰竭患者则应<2g/d.（二）醛固酮系统抑制剂的治疗监护点（记住重点）

使用中，应严密监测肾功能。对于那些近期有肾功能不全病史，表现为血肌酐、尿素氮显著升高或高钾血症，尤其是正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者，即使符合推荐标准也不能使用醛固酮拮抗剂。

使用醛固酮拮抗剂主要危险是引起高钾血症。应密切监测血钾。

（①醛固酮受体阻断剂可能发生的不良反应同ACEI类：高血钾症和肾功能恶化，要注意监测肾功能；②对于正在使用胰岛素的糖尿病患者，绝对不能使用醛固酮拮抗剂）

（三）β受体阻断剂的治疗监护点（总结处）

1.β受体阻断剂主要抑制心衰患者交感神经系统的不良作用，已经证明可有效降低慢性心力衰竭患者死亡危险的β受体阻断剂有3种：比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛。