每年导致12.5万孕妇死亡，产后大出血的紧急处理方法思维导图

余生愿你常欢笑

2023-02-20

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产后出血是全球孕妇死亡的最主要原因，每年导致125，000名孕妇死亡，2000万名妇女患病。而持续升高的孕产妇死亡率及致残率亦使很多妇女、孩子、家庭深受影响。每年因怀孕分娩而死亡的妇女中，约有1/4死于产后出血(PPH)。因此，有必要了解其发生原因与紧急处理方法，才能解除“产后大出血”的危机。

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思维导图大纲

一、什么是“产后大出血”？

“产后大出血”是指胎儿娩出后，经阴道生产的产妇出血超过500毫升，或经剖腹生产的产妇出血超过1000毫升。一般经阴道生产后的出血量普遍被低估，因为在胎盘刚娩出到子宫完全收缩瞬间，往往就可能失血数百毫升，而部份产妇在出血后并没有任何不适，所以虽然依据其定义是超过500毫升属于产后大出血，但实际上这些产妇并不是每位都被认定是产后异常。

二、“产后大出血”依其发生时间可分为以下两种，其病因亦有所不同：

早发性(或称立刻性)：指生产后24小时内发生，多数由于子宫收缩不良或产道裂伤所致，在产后不久即能被发现及诊断。

晚发性：指发生在生产24小时后～6周内，其原因可能是因胎盘残留或子宫复原不良所引起，症状发生及确立诊断时间较晚。

三、为什么会发生“产后大出血”

1、子宫无力(早发性)

子宫无力为产后大出血最常见的原因。子宫内的小血管在胎盘剥离后，需依靠子宫肌肉层良好收缩来压迫血管及局部血块形成，以达止血效果。

这是由以下几点所造成的:

(1)全身因素：产妇体质虚弱，精神紧张，对分娩恐惧，临产后镇静剂、麻醉剂、子宫松弛剂过度使用等。

(2)产科因素：产程延长，体力消耗过大；并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、贫血等引起子宫肌水肿、渗血、子宫不收缩。

(3)子宫因素：子宫肌纤维过度伸展，如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多；子宫肌壁损伤，如前次剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后、产次过多过频造成子宫肌纤维损伤；子宫肌肉发育不良，如子宫畸形。

子宫内胎盘残留(早发性或晚发性)

胎盘是胎儿获得母亲养分的地方，紧密附着在子宫内壁。当胎儿娩出后，子宫内压力快速下降，以及催产素刺激子宫收缩，阻断了与胎盘之间的血流，都会导致胎盘在胎儿娩出后不久即发生剥离。但有时候胎盘没有完全脱落，或是发生不同程度的胎盘植入，或是多长出“副胎盘”，就有可能引起一部份胎盘残留在子宫内。

“胎盘植入”造成产后大出血

产科医师在牵引脐带时会一面注意子宫收缩，一面注意胎盘能否顺利剥离，如果子宫曾接受过手术，胎盘位置又刚好长在手术疤痕上，那么怀孕过程中，胎盘组织就可能沿疤痕往子宫肌肉层里面生长，称为“胎盘植入”，产后可能无法完整剥离而发生大出血，严重者可能引起子宫及膀胱穿孔。

“副胎盘”造成产后大出血

此外，当胎盘娩出后，医护人员也会检查胎盘外形有没有缺损，因为该处的胎叶可能仍依附在子宫内壁，若有此情形则需要作进一步的诊断及处理。较罕见的情况是，医护人员在检查时认为胎盘已经完整娩出，产妇在住院期间亦无异状，但许久以后还是被诊断为子宫内胎盘残留，此乃因为一个或多个“副胎盘”(就是正常而较小的胎盘，与主胎盘分开，不易察觉) 尚未排出。这些产妇在住院期间(产后2～3天)很少出现大出血，初期恶露量也跟一般人无异，但往往在返家一段时间后才开始大量出血，然后才被诊断出来，往往造成接生医师的困扰。

产道裂伤(早发性)

“产道裂伤”是产后大出血的另一常见原因。整个产道(包括子宫下段、子宫颈、阴道及外阴)甚至连邻近器官(如膀胱、直肠及肛门)，都有可能在生产时受伤出血。

每位孕妇都有可能发生不同程度的产道裂伤，但如果胎儿太大、使用产钳生产、产道明显水肿或静脉曲张、难产、急产、上一胎为剖腹生产而这胎尝试阴道生产者，都会增加严重裂伤的机会。

医师在检查会阴切口时，如果发现出血点并非只在会阴处，加上这时子宫收缩又很好，便要高度怀疑在产道上段有其他裂伤。产道裂伤有时候失血速度很快，而在伤口缝合完成前即需要输血。有时候在缝合后虽然伤口外观没有再出血，可是在裂伤较深处却形成血肿，即会导致产妇在产后病房发生生命迹象不稳定或会阴肿胀疼痛。

子宫内翻(早发性)

由于胎盘附着太紧密，如果子宫收缩不良加上胎盘刚好长在子宫顶部，当医师牵引脐带拉出胎盘时，便可能使子宫顶部往子宫腔内凹陷，严重者整个子宫翻出阴道外。子宫内翻虽然罕见，但后遗症却可能很严重，一旦推不回去，产妇可能大量出血，会有生命危险！

5 子宫破裂(早发性)

子宫曾动过手术、发生难产、上一胎为剖腹生产而这胎尝试阴道生产者，都会发生很少见但非常严重的后遗症──子宫破裂。子宫破裂可发生在怀孕后期或待产中，导致母子有生命危险；少数发生在产后。子宫破裂可引起严重腹腔内出血，与羊水栓塞一样，致死率很高。

6、子宫复原不良(晚发性)

子宫复原不良的原因可能只是子宫收缩不理想(但又不致于子宫无力)，或一些胎盘或胎膜碎片残留、子宫发炎所致。其表现症状为持续不断的恶露，亦可能伴随子宫疼痛、阴道分泌物有异味。

7、其他，早发性：

除了上述医疗用药物因抑制子宫收缩而造成出血外，心脏疾病需服用抗凝血剂或本身有凝血功能异常的孕妇，均增加产后出血的风险。此外，如果产前并发胎盘过早剥离、羊水栓塞、产前大量出血、死胎等等情况，导致凝血因子大量消耗的话，也会使出血延续到产后。